医院安全管理制度

1 / 18 医院安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照医疗事故处理条例、江西省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接 级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制 度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 2 / 18 六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后 48 小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到 7 天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的 医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险 无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家3 / 18 属、涉及医疗行为的各 类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。 二、指导原则： 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。 三、预警标准（以下情况应当预警）： 1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急 、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的； 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的； 4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的； 5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的； 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的； 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、4 / 18 报告单不准确、可能带来不 良后果的； 8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的； 9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的； 10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的； 11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。 四、识别医疗风险方法： （一）门诊风险 1、门诊管理风险 专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新业务新技术风险 2、门诊诊疗风险 门诊诊断风险表现在如下几个方面 : 错误诊断 ; 5 / 18 延误诊断 ; 遗漏诊断 ; 颠倒主次诊断 ; 以症状体征代替诊断或不写诊断。 3、检查治疗风险 选择药 物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等） ; 手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等） ; 输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应） ; 过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等） ; 滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行 X 线检查等）。 4、 医护人员自身风险 超常门诊量 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。 助理医师承担 心电图、超声检查操作及出报告。 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。 人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。 6 / 18 （二）门诊规避风险的措施 足防范为主 岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度 强调 “ 四种情况四说清 ” ，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要 交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。 会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。 门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。 （二）监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。 坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。 及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好 （三）环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办7 / 18 室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。 五、预警程序： 对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管 员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管 员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。 对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。 六、预警响应： 对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。 七、预警处理： 对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。 对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥 善处理，并记录。 医院投诉处理制度 为更好的贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通的8 / 18 渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和 断提高医疗服务质量，维护医院形象 ,根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。 一、投诉定义及类别 医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。 按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合 性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。 二、投诉受理途径 病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、 来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。 三、受理投诉条件 9 / 18 1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。 2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。 四 、受理投诉的部门和范围 由医院办公室直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。 五、投诉处理程序 1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。 投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。 2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实 调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。 3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。 4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。 10 / 18 5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。 6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组 织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。 7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。 8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。 9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。 六、责任追究办法 1、发生投 诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。 2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共11 / 18 同承担。 3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉，未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育；医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任人给予罚款 50 100 元；医务人 员被投诉三次者，给予全院通报批评，待岗学习 1 个月，罚款 200 元，当年不能参加评优。有经济赔偿的按保定市第二中心医院医疗风险管理及医疗纠纷责任追究办法处理。 4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。 医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主 管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。 3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工12 / 18 作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施 8 大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质控组织认真开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作， 对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测 风险。 6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每季度对 院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。 13 / 18 8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。 1、设立医院安全管理领导小组，根据医院实际情况制定相应的管理制度和工作方案。 2、对员工经常性进行安全教育、法制教育，增强每个人的安全主动性。 3、平时的安全检查要做到常态化，经常组织相关人员进行医院安全隐患排查，发现问题及时整改，确保医院及周边环境秩序良好。 4、医院各部门每周要进行自查，综合厅每月要进行至少一次全面排查，强化整改措施，提高全院人员的安全防范意识。 5、检查的内容： （ 1）安全防范措施、制度的落实情况，安全隐患的整改情况； （ 2）安全设施、器材是还完好、有效，安全疏散通道是否畅通； （ 3）安全责任人是否落实； （ 4）电气方面：配电箱是否洁净，空开是否有短路跳闸现象，各种照明灯、消防指示灯及开关是否正常，空调机有无异常； 14 / 18 （ 5）水暖：各种阀门、水龙头、消防栓是否渗漏，消防设施是否完好，玻璃、门等是否有损坏。 6、要有检查记录，以备查。 第一条 加强院长负责的分级安全责任制。 （一）院长要全面负责本院的安全保卫工作。行政副院长为安全保卫负责人，具体负责本院的安全保卫工 作。分管医疗、医技、门诊工作的业务副院长负责分管范围内的安全保卫工作。各科、室、班组的主任、护士长、班组长为所属范围内的安全保卫工作负责人。安全保卫科负责组织实施安全保卫工作。各岗位、各工种，如：司炉工、电工、设备维修工、木工等对所在岗位工作的安全保卫负责。 （二）各级领导都要切实履行担负的安全保卫职责，把安全保卫工作列入各自的领导议事日程，与医疗业务管理同计划、同布置、同检查、同总结，使安全保卫落实到实处，做到任务明确，尽职尽责，层层有人抓。 （三）院办公室应在年初将本院安全保卫负责名 单呈报上级备案。 第二条 健全医院安全保卫管理委员会 （一）医院安全保卫管理委员会由行政副院长任主任，保卫科长、后勤科长，委员成员为：医务科长、后勤科长、基建办公室主任。日常安全保卫工作由保卫科全权负责。 （二）安全保卫管理委员会学习贯彻宣传上级劳动安15 / 18 全和社会治安保卫方针、政策、法规；制度并实施安全保卫工作计划；定期进行全院安全大检查，及时采取措施消除不安全隐患，领导义务消 队工作，总结评比，奖惩兑现，事故的调查处理报告。 （三）安全保卫管理委员会分工：主任负责全 部安全保卫领导工作；医务科主任负责医疗安全保卫工作；预防保健科长负责职工劳动保护安全工作；后勤科长、设备给点组长、基建办公室主任负责消防安全工作；保卫科长负责全院治安保卫工作，并负责日常安全检查督促工作，根据检查发现问题提出整改意见。 第三条 提高义务消 队员的素质，增设适当的消防器材。 （一）医院义务消 队，从各大科室抽调部分人组成义务消 队（院部 1 人，保卫科 1 人，后勤 3 人，门诊部 2 人，内科 2 人，外科 2 人，妇产科 2 人，检验科 2 人，放射科 1 人，手术室 2 人）。副院长任组长，后勤 科长、保卫科长任副组长，委托县城北派出所定期培训，每个队员都要增强防火观念，必须做到能宣传、能检查、能及时发现和整改火险，能熟练使用消防器材，能有效扑救初期火灾，维护保养消防器材。 （二）对重要防火部位，应配备一定数量的消防器材，由安全保卫科进行统计申报，经院领导审核同意后购买。 16 / 18 （三）义务消 队要同重点部位工作人员经常配合作好预防工作，及时清除不安全隐患。医院重点消防部位有：中西药房、住院部、手术室、放射科、检验科、供应室、后勤库房、洗浆房、电工房、锅炉房、厨房、木工房、放疗室、计 算机中心。 （四）重点部位要建立防火岗位责任制，消防规章制度要上墙，熟记制度内容，严格执 行防火