动脉粥样硬化冠心病课件

第一节 动脉粥样硬化 （Arteriosclerosis, AS）,李海军 Department of Pathology Hebei North University,首先进行正常解剖及 组织结构复习,心脏 (heart) 动脉 (artery, A) 毛细血管 (Capillary) 静脉 (vein, V),Normal Aorta(大动脉),III. 大动脉(Large artery ): 又称弹性动脉(Elastic artery)， 位于心脏附近。结构同中等动脉类似，但中膜内有4070层弹性膜(Elastic lamina)，各层由弹性纤维相连。大动脉能缓冲血压，调节血流方式。,II. 中等动脉(Medium artery): (肌性动脉, Muscular artery) A. 结构: 1. 内膜(Tunica intima): 由内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中膜之间，有一层均质嗜酸性的内弹性膜(Internal elastic membrane)。膜上有孔。 2. 中膜(Tunica media): 由1040层环形排列的平滑肌纤维构成，其间有胶原纤维和网状纤维，但无成纤维细胞。平滑肌纤维可与内皮间形成肌内皮连接(Myoendothelial junction)，并借此传递信息。,B. 静脉瓣(Vein valve): 内膜的袋状突起，防止血液倒流。多分布于离心脏较远且水平位置低的静脉内。,vein and its valves,capillaries,一、概述,（一）动脉硬化:泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。 （二） AS定义：是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块，导致动脉壁增厚、变硬。 （三）发病情况：呈上升态势，多见于中老年人，但以4049岁发展快。是严重危害人类健康的常见病 。而且，北方略高于南方,概 念,粥样+硬化= 动脉内膜脂质沉积+ “纤维组织”增生,二、病因和发病机制,（一）病因（危险因素，risk factors）： 1 高脂血症 高胆固醇血症、高甘油三酯血症 LDL、乳靡颗粒、VLDL和载脂蛋白apo B升高 HDL和载脂蛋白apo A-的降低 对 AS发生发展具有重要的意义。 2 高血压 高血压的患者与同年龄、同性别的血压正常者相比，动脉粥样硬化发病率高4倍,3 吸烟： （1）使血CO浓度升高 内皮C损伤 （2）使血LDL易氧化 单核 C 迁入内膜 泡沫细胞形成 患肺癌的老烟民编的顺口溜：“人吃烟酒，烟酒吃人，吃进杀己，吐出杀人”。 4 能造成血脂升高的疾病： （1）糖尿病：VLDL、 TG HDL ； LDL氧化 （2）高胰岛素血症： A壁SMC增生 （3）甲状腺功能减退、肾病综合征：高TC血症 LDL, 其他因素： （1）年龄： （2）性别：绝经前女低于男，绝经后无差别 原因： 改善血管内皮功能 降低胆固醇（TC）水平的作用 （3）肥胖（易患三高）间接促进AS的发生。,危险因素概括为： 1、高脂血症 2、高血压 3、吸烟 4、性别：男女；绝经后，男=女 5、糖尿病：HDL低，高血糖、甘油三脂。 高胰岛素血症：SMC增生。 6、遗传,与动脉粥样硬化发病机制有关的因素,二、病理变化,(一) 好发部位 腹主动脉下段 冠状动脉 肾动脉 胸主动脉 颈内动脉 脑动脉,累及大中型动脉 (弹力型、弹力肌型动脉),(二) 基本病变,1. 脂纹(fatty streak) 2. 纤维斑块（fibrous plaque） 3. 粥样斑块（Atheromatous plaque） 4. 复合性病变,要 掌 握 啊 ！,1. 脂纹(fatty streak),(1) 肉眼 淡黄色条纹， 1-2mm， 或帽针头大小 稍隆起 长短不一， 位于主A分枝开口处,正常,脂纹,1. 脂纹(fatty streak),(2) 镜下 泡沫细胞(foamy cells) 单核细胞, 平滑肌细胞(少) SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC (3) 结局 可逆,2 纤维斑块期(Fibrous plaque),脂纹进一步发展就演变成纤维斑块。 肉眼观：隆起于内膜的散在、不规则的斑块，色 浅黄/灰黄 瓷白色，略带光泽 镜下：斑块表层为纤维帽 大量胶原纤维 平滑肌细胞 弹力纤维 基质（蛋白聚糖） 纤维帽下：可见泡沫细胞、平滑肌细胞和炎 细胞。,fibrous plaque,粥样斑块期（粥瘤） (Atheromatous plaque ，atheroma),肉眼观：动脉内膜上明显隆起的灰黄色斑块， 切面：纤维帽下方有黄色粥糜样物质。 （1）表层纤维帽玻璃样变 （2）深部见大量无定形坏死物质，其中 含有大量胆固醇结晶及钙化 肉芽组织 （3）底部和边缘可见 泡沫细胞（少量） 淋巴细胞浸润。 （4）中膜受压、萎缩变薄。,镜下,Mild,moderate and severe atherosclerosis,动脉粥样硬化粥样斑块期,4 继发改变 （复合病变）,斑块内出血,Rupture and Haemorrhage,haemorrhage,斑块破裂（血栓形成）,斑块破裂,thrombosis,thrombosis,thrombosis,thrombosis,aneurysm,Atherosclerosis with calcification,(三) 主要动脉的病变,1. 主A AS： 部位：好发于主A后壁及分支开口处 腹主A 胸主A 主A弓 升主A 病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）,2. 冠状A AS： 冠心病 3. 颈A、脑A AS： 好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环 病变： 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑梗死：血栓形成闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：AS 小动脉瘤 血压时 破裂出血,4. 肾A AS: 部位：肾A开口处或主干近侧端，也可累及 叶间动脉和弓形动脉。 病变：AS性固缩肾梗死灶机化形成凹陷 瘢痕。,5. 四肢A AS: 部位: 下肢A多见且严重。 病变: 血管狭窄 缺血 间歇性跛行 血栓形成 闭塞 坏疽 6. 肠系膜A AS: 狭窄腹痛、腹胀、发热； 阻塞肠梗死,一、概述,1 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)，简称冠心病。是冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病（ischemic heart disease,IHD）。 2 大约95的冠状动脉疾病为冠状动脉粥样硬化，因此习惯上将冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)的同义词。,二、冠状动脉粥样硬化性症 (coronary atherosclerosis),1 * 部位： 左冠状A 前降支右冠状A主干左主干左旋支 左侧右侧，大支小支，近端远端 2 * 病变特点：斑快呈节段性，多位于心壁侧，横切面呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。 3 病变分级： 级：管腔狭窄25 级：2650 级：5175 级：76,Slide 13.9,冠脉支架置入,、冠状动脉痉挛 在心脏卒死的尸检中发现。近年来心血管照影技术的应用，证明冠状动脉痉挛可以引起心绞痛和心肌梗死 、冠状动脉炎 可以引起冠状动脉狭窄和完全闭塞。如结节性多动脉炎，巨细胞性动脉炎。,Cross section of coronary artery,冠状动脉粥样硬化性心脏病类型（Types）: *心绞痛（angina pectoris） *心肌梗死(myocardial infarction) *心肌纤维化(myocardial fibrosis) (chronic ischemic heart disease) *冠脉性猝死(Sudden coronary death),三、*冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease),（一） 心绞痛 1 定义：是指由于冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。 2 分型： 稳定性心绞痛： 一般不发作，仅在体力过度增强、心肌耗氧量增加时发作。心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴稳定的冠状A AS狭窄（75%）。 不稳定性心绞痛：体力活动或休息时发作。 变异性心绞痛：多在静息时发作，常因冠状动脉痉挛引起；ECG：S-T段反而抬高。,（二）心肌梗死 (myocardial infarction, MI ),1 定义： 指冠状动脉供血中断引起供应区持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。 2 原因： (1)冠状动脉粥样硬化 血栓形成 动脉持续性痉挛 血流减少甚至中断 (2)过度劳累 心脏负荷加重 导致心肌缺血。,3 好发部位: 左室前壁 左室后壁 心尖部 室间隔后1/3 室间隔前2/3 右室 左室侧壁 极少累及心房。,4 病理类型 ： （1）心内膜下心肌梗死： 梗死仅累及心室壁内1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌。 严重者导致环状梗死。 （2）透壁性梗死（区域性心肌梗死）： 梗死累及心室壁全层/深达室壁 2/3。,5 病理变化,（1）梗死后6小时内 无肉眼可见的变化。 镜下心肌细胞呈波浪状改变。 （2）6小时后 坏死心肌呈灰白色。 （3）89小时后 坏死心肌呈土黄色。 镜下心肌细胞早期凝固性坏死表现。 （4）第4天后 外周出现充血出血带. （5）第7天-2周 边缘区开始出现肉芽组织. （6）3周后梗死灶的机化和形成瘢痕。,心肌梗死,6. 生化改变： GOT（谷草转氨酶） LDH（乳酸脱氧酶） GPT （谷丙转氨酶） CPK（肌酸磷酸激酶） （称“心肌酶谱”）对诊断有帮助！,7 并发症：,（）心脏破裂 （严重合并症） 部位 1）左室前壁下1/3 急性心包填塞 2）室间隔 急性右心衰 3）左室乳头肌断裂 急性左心衰 急性右心衰,心肌破裂，它极有可能发生在初次发作后的第3-5天，因为此时心肌最柔软。在左心室游离室壁和隔膜的心后壁梗塞前面，白色箭头所指的即为破裂点。注意暗红血凝块为心包积血，它可导致填塞。,（） 室壁瘤：,左室前壁近心尖 心力衰竭 继发血栓形成,（）附壁血栓： （）心力衰竭（常见死因）： 心肌收缩力 ，左心衰竭 （5）心源性休克（最主要死因） 梗死面积40%，输出量 休克 （）心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致,(三) 心肌纤维化 (myocardial fibrosis),1 定义：由中、重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的慢性缺血性心脏病。 2 病变： 肉眼观：心脏增大，心腔扩张。心壁见多灶性 白色纤维条块，