型糖尿病患者健康管理服务规范课件

怀化市疾病预防控制中心 2012年6月,2型糖尿病患者健康管理,国家基本公共卫生服务规范,1,内容简介,1,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核与评估指标 八、既往存在问题 九、建议,2,世界糖尿病日,11月14日,世界糖尿病日,联合国糖尿病日,3,世界糖尿病日,4,从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上 2001年为糖尿病与心血管疾病 2002年为糖尿病与眼病 2003年为糖尿病与肾脏疾病 2004年为糖尿病与肥胖 2005年为糖尿病与足部护理,2006年底联合国：每年的11月14日为“联合国糖尿病日”,号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育工作。,5,内容简介,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核与评估指标 八、既往存在问题 九、建议,1,（一）、糖尿病的定义及特点 （二）、糠尿病的流行现状及趋势 （三）、糠尿病的危害,6,一、基本概念,（一）、糖尿病的定义及特点 什么是糖尿病？,7,一、基本概念,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%） 致病条件：长期作用 基本病理：血糖增高其他代谢紊乱 病理机制：胰岛素分泌缺陷及（或）作用缺陷,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,8,糖尿病：涉及多方面因素的慢性复杂疾病“一病多因”； 胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素“一因多果”； 强调综合防治：一些因素互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化； 综合防治：减少费用的投入而提高效益。,一、基本概念,糖尿病的主要特点: 主要是血糖过高，糖尿为主。多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力，也就是人们常说的三多一少（即吃的多、喝的多、排泄多、体重减少）。,9,糖尿病患病特点,终身性疾病：糖尿病的病因与发病机制复杂，人类至今尚未找到根治的方法，患者需要终身接受治疗。 常见病:糖尿病患病率的迅速增长使其成为目前临床上的一种常见病。 渐进性疾病：长期血糖控制不佳的糖尿病患者，会逐渐伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或者早亡。 自我管理及可控制的疾病：糖尿病患者通过改变生活方式，接受社区-医院规范化管理，可使血糖控制良好，延缓疾病进展，提高患者生命质量。,一、基本概念,10,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因。 大血管并发症：心血管、周围血管、脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,一、基本概念,（二）、糠尿病的流行现状及趋势,我国糖尿病患者达4000万，每年新增120万患者； 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗； 接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的6%； 18岁居民糖尿病患病率：大城市 中小城市 农村； 中老年人为主要受害群体。 与1996年相比，人群患病率呈现逐年上升的趋势。,11,一、基本概念,我国糖尿病呈迅猛增长之势,12,一、基本概念,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,调查年份,*仅行空腹血糖筛查,中国糖尿病患病率逐年攀升,13,一、基本概念,不同年龄阶段的患病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国糖尿病患病率随年龄增长而增高,14,一、基本概念,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本， 其中包括来自中国14个省市， 年龄20岁的46239名成年人。 男性 女性,15,一、基本概念,我国糖尿病流行情况有以下特点：,16,一、基本概念,1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的23倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管较过去调查有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。,17,一、基本概念,4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。 6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,我国糖尿病流行的可能原因： 短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因，例如： 1城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。 2老龄化：中国60岁以上老年人的比例逐年增加，2000年为10%，到2006年增加到13%。2007至2008年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。,18,一、基本概念,3生活方式改变：城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。 4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2007至2008年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。,19,一、基本概念,5筛查方法：2007至2008年的调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖7.0mmol/L，但是OGTT后2hPG11.1mmol/L，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6中国人的易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和体重指数（BMI）后，亚裔人糖尿病的风险比为1.6。,20,一、基本概念,7. 糖尿病患者生存期增加：随着对糖尿病患者各种并发症的危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高，糖尿病患者死于并发症的风险明显下降。 中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高、大量的糖尿病高危人群，提示在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。,21,一、基本概念,（三）、糖尿病的危害,近期直接损害 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖,远期潜在危害 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变,22,一、基本概念,糖尿病危害的组织器官,23,一、基本概念,糖尿病并发症触目惊心,超过1/3的新诊断糖尿病患者不同程度地存在并发症； 随着患者的年龄增长而增多； 随着患者的病程延长而增高 病程06年的患者视网膜病变患病率约34%； 病程713年的患者视网膜病变患病率月75%； 病程14年以上的患者视网膜病变患病率约77%. 大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者 77%的住院冠心病患者同时合并血糖异常,24,一、基本概念,25,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核指标 八、既往存在问题 九、建议,内容简介,26,（一）、糖尿病的预防 （二）、糖尿病的诊断 （三）、糖尿病的分型 （四）、糖尿病的治疗 （五）、并发症的筛查、冶疗与康复 （六）、随访 （七）、糖尿病健康教育,二、糖尿病管理,（一）、糖尿病的预防,一级预防预防糖尿病的发生 针对糖尿病流行的以下三个病因采取措施 高能、高脂饮食导致肥胖； 缺乏体力消耗； 遗传因素“节俭基因”。 二级预防筛出糖尿病并早期干预治疗 高危人群：年龄40岁以上；肥胖或超重，特别是腹型肥胖者；有糖尿病家族史；有高血压或高血脂者；巨大儿史（大于4kg者）；胎儿及新生儿期营养不良者；曾是糖耐量受损或空腹血糖受损者。 筛查方法：空腹血糖和OGTT（糖耐量试验）。,27,二、糖尿病管理,高危人群筛查程序,每年查一次空腹血糖（FPG）,6.1mmol/L,6.1mmol/L,正常,每年查一次,查OGTT,糖尿病前期,诊断糖尿病,28,二、糖尿病管理,三级预防预防糖尿病的并发症 保持血糖控制长期达标； 控制血压在130/80mmHg以下，血脂、体重控制达到良好状态； 戒烟、限酒，保持良好的心态； 已有心脑血管病患者，为改善血液粘稠度，在没有禁忌症时，应用小剂量阿司匹林、改善微循环药物或其他活血化瘀类中药。,29,二、糖尿病管理,（二）、糖尿病的诊断 、糖尿病的症状 “三多一少” 多尿：渗透性利尿作用造成，每昼夜尿量大30004000ml，最多达10000ml以上。 多饮：与多尿造成水分丢失有关。 多食：与尿中失糖有关。 消瘦：脂肪和蛋白质加速分解消耗导致。 并发症表现 痛：疼痛。 麻：手足尖麻木。 肿：眼肿、下肢肿。 痒：女性外阴或皮肤瘙痒等。,30,二、糖尿病管理,糖尿病的典型症状,糖尿病的其他症状状,31,二、糖尿病管理,静脉葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.1mmol/L 随机血糖11.1mmol/L 糖化血红蛋白6.5,32,(2) 、糖尿病的诊断标准,二、糖尿病管理,糖尿病诊断标准 仍采用WHO1999年标准,33,二、糖尿病管理,空腹是指无热量摄入至少8小时； 任意时间指一日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关； 1型、2型糖尿病的确诊血糖值一致； 儿童糖尿病的诊断标准与成人一致。,34,二、糖尿病管理,35,二、糖尿病管理,必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日三个标准之一复测核实。 如复测未达糖尿病诊断标准，则可以暂时列入糖尿病随访管理，并在随防中进一步复查确诊。 推荐测定静脉血浆葡萄值，如用毛细血管及或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（详见上表）。 糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。,36,二、糖尿病管理,糖调节受损期（IGR） 以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖6.1 mmol/L7.0mmol/L时称为空腹血糖受损(IFG)。 以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时血糖为标准 时，负荷后2小时血糖7.8mmol/L 11.1mmol/L 称为 糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。 此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖 尿病者的移行阶段。,37,二、糖尿病管理,IGRIFG及（或）IGT 诊断标准,38,二、糖尿病管理,（三）、糖尿病的分型,糖尿病的临床阶段分型 正常血糖-正常糖耐量阶段 高血糖阶段，IGT及/或IFG 糖尿病 糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控制而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。,39,二、糖尿病管理,40,二、糖尿病管理,FPG(mmol/L),IFG,IGT,IFG+IGT,DM,2hr PPG( mmol/L),7.8 11.1,41,WHO血糖指标图示,二、糖尿病管理,病因分型,42,二、糖尿病管理,1型糖尿病（2个亚型） 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（8个亚型） 妊娠糖尿病,2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%,43,二、糖尿病管理,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察。 要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。,44,二、糖尿病管理,（四）、糖尿病的治疗,45,二、糖尿病管理,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病 初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常 约有1/32/3的患者合并高血压 我国高血压一高二低（发病率高，治疗率低，控制率低） 约1/2的2型糖尿病患者合并血脂紊乱 糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足 部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,治疗的现状,46,二、糖尿病管理,基本原则 给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。 应建立较完善的糖尿病教育管理体。 提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。,47,二、糖尿病管理,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 血糖监测,（1）、糖尿病的非药物治疗,48,二、糖尿病管理,定义 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于 心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控 制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则 是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治 疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化； 循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访，以提高效果。,49,（1）、糖尿病的非药物治疗 、生活方式调整 饮食控制 热量25%30%来自于脂肪，55%65%来自于碳水化合物，少于15%的来自与蛋白质。 要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。 禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。 戒烟限酒 运动治疗，控制体重 要点：餐后30分钟到1小时内，有氧运动，建议每天进行。 禁忌：餐前运动，集中运动（如每周12次），强度不当。 、心理调节,二、糖尿病管理,（2）、糖尿病的药物治疗 胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。包括磺脲类药物和格列奈类药物。 双胍类药物：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。 糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。 胰岛素：掌握适应症使用。,50,二、糖尿病管理,51,二、糖尿病管理,首次确诊的2型糖尿病患者 2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍 对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗（最好在医院进行）,口服降血糖药物适应征,52,二、糖尿病管理,口服降血糖药物禁忌症,1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩,新诊断的2型糖尿病患者,饮食治疗、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或 双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+ 格列酮类,磺脲类或格列奈类+双胍类 或格列酮类或磺脲类/ 格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,2型糖尿病的治疗程序图,53,二、糖尿病管理,54,二、糖尿病管理,（五）、并发症的筛查、治疗与康复,1、并发症的筛查 糖尿病并发症筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,55,可靠的、快捷的方法对糖尿病患者进行检查 新发1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次 2型糖尿病患者在确诊后即进行筛查： 无糖尿病并发症者，每年筛查一次 有并发症者，视情况进一步检查或决定复查时间,二、糖尿病管理,56,二、糖尿病管理,参加筛查的人员：,糖尿病并发症通常影响到多个系统，如：神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成，如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等,57,查视力、晶状体、眼底 以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理 查心电图和立卧位血压 以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变 查足的外形、血管搏动 以了解有无糖尿病足病变 尿的白蛋白 以了解有无糖尿病肾脏病变 查有关血液的生化指标 以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力 检查口腔 以了解糖尿病牙周病变 其他 营养学调查、治疗调查、糖尿病知识程度调查,二、糖尿病管理,58,二、糖尿病管理,及时发现并发症的一种手段 及时得到科学的综合治疗的前提 观察治疗是否有效 是有社会效益和经济效益的 - （无）放下思想包袱，更好地工作、生活或学习 -（有）及时治疗可避免残废和死亡，节省医疗费用；,59,二、糖尿病管理,通过筛查还可发现 - 在并有高血压的患者中，很多不知道 - 服用抗高血压药物但并未控制好血压 及时的加强降压治疗，将得到良好控制效果,60,二、糖尿病管理,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题 我是否有糖尿病，答案当然是肯定的 我是什么类型的糖尿病 我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等 我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等 我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变 我应多长时间该复查一次，复查什么,2、急性并发症的处理 （1）低血糖的发现与处理 诊断：头晕、乏力、出汗、视物模糊等； 血糖小于 2.8mmol/L。 处理原则：及时、有效、足够长时间。 治疗：给患者吃糖，重者静脉注射50%葡萄糖50100ml,神志清楚后进食主食.,61,二、糖尿病管理,(2)、其他急性并发症的发现与院前处置 主要有酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖昏迷、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒等。 早期发现：糖尿病患者如果发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。 院前处置：查血糖；留尿查酮体；开放静脉通道，输生理盐水；使患者平卧，去掉枕头，吸氧； 如心功能不全者，滴液速度宜慢，并立即送往就近的上级医院。,62,二、糖尿病管理,3、慢性并发症的处理 早期诊断：所有患者被诊断糖尿病时应评价是否存在慢性并发症，至少每年评价一次。 全面治疗：治疗高血糖、高血压和血脂异常，控制体重和戒烟限酒，可减少或推迟发生慢性并发症。,63,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,二、糖尿病管理,（六）、随访 1、2型糖尿病的控制目标,二、糖尿病管理,2、血糖的检测 调药期：至少每周4次空腹、早、中、晚三餐后2小时血糖 定者：保证每月4次通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖。 3、其他指标的监测 糖化血红蛋白 每36个月1次 尿微量白蛋白 每36个月1次 血脂 每612个月1次 肝肾功能 每年1次 心电图 每612个月1次 眼底 每年检查1次(无青光眼者散瞳),65,二、糖尿病管理,(七)、健康教育 是一种慢性终身性疾病，目前尚不能根治，但是完全可以控制的疾病。综合治疗措施中无论是饮食控制、坚持运动锻炼及降糖药物的应用等都必须患者（或亲属）的主动参与和积极配合。我国发病率不仅逐年增高，而且50-70患者的无明显症状，未被及早诊断。而已确诊的患者60左右现未达标，住院患者绝大多数伴有并发症。因此需要加强“糖尿病教育”，以减少对“无知的代价”。通过举办培训班、给患者上课，以及糖尿病宣传咨询等方式进行教育，使广大患者充分了解的特点，破除迷信、树立信心，抵制虚假广告宣传。熟悉和掌握糖尿病的基本知识、各种治疗措施意义，自我治疗方法和监测技术，使之成为“自我保健医生”。,66,二、糖尿病管理,67,健康教育管理的内容,二、糖尿病管理,1、教育患者内容,68,什么是糖尿病。 糖尿病的症状、 心、脑、眼、肾、足并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 糖尿病患者个体化的治疗目标的实施。 合理的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素及其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖的自我监测，其结果的意义以及需要采取的措施。 患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态下注意事项，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。,二、糖尿病管理,2、患者教育的形式与方法 采取乡村大课堂、病友俱乐部、社区活动、健康体检、视频讲座、 专家义诊、糖尿病宣传日、宣传栏、展板、宣传册等，充分考虑到患者 的需要，在节假日容易多吃时、冬天运动减少时举办相应的健康教育， 同时号召患者家属一同接受教育。 3、健康档案的管理 应对包括糖尿病在内的慢性疾病患者建立健康档案。在初诊、定期 回访时进行详细记录。,69,二、糖尿病管理,结论-1,糖尿病前期已没有城乡差别,我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。 糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。 在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。 对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。,70,糖尿病仍是“不查不知道”,与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。,71,结论-,结论-3,糖尿病存在多重“遗传背景”,如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。,72,结论-4,中年男性是糖尿病的“新军”,目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。,73,74,结论-4,结论-5,抓好全民健康教育是关键,要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变 “中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。 要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。,75,内容简介,1,76,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核指标 八、既往存在问题 九、建议,三、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,77,内容简介,1,78,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核指标 八、既往存在问题 九、建议,四、服务内容,（一）、糖尿病患者的筛查 （二）、糖尿病高危人群管理 （三）、糖尿病患者的随访评估 （四）、糖尿病患者的分类干预 （五）、糖尿病患者的年度健康检查,79,目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病并发症发生,80,（一） 糖尿病患者的筛查,四、服务内容,渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过建立人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,81,三、服务内容,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。,82,四、服务内容,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定标准： 年龄40岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,83,四、服务内容,高危人群,84,四、服务内容,高危人群管理内容 1、开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 2、为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,85,四、服务内容,高危人群管理内容 3、每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性 较高，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天 内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并 协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊， 嘱其3个月后再测1次血糖。,86,四、服务内容,（三）糖尿病患者的随访评估,1、随访评估的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和乡镇卫生院各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,87,四、服务内容,2、随访评估的内容 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访 （1）、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；,88,四、服务内容,体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,89,四、服务内容,转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥乡镇医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动 随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状,90,四、服务内容,（2）、询问,症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 疾病史及患者服药情况。 生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,91,四、服务内容,（3）、进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。,92,四、服务内容,（四）、糖尿病患者的分类干预,对血糖控制满意（ 空腹血糖值7.0mmol/ ），无药物不良反应、无新发并发症或原并发症无加重 预约下一次随访,对第1次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或有药物不良反应的患者，进行指导 必要时增加现有药剂量、更换或增加不同类降糖药，2周内随访,连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，转诊上级医院 2周内主动随访转诊情况,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,93,四、服务内容,随访管理的方式与频次、内容 1、随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理 家庭随访：有条件社区，医生上门开展随访管理 电话随访：适用能进行自我管理且随访无检查项目者 集体随访：在村级设点开展健康教育活动时集体随访 2、随访频次 、对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。,94,四、服务内容,、每年至少应进行1次较全面的健康检查； 、年度健康检查可与随访相结合进行。 3、内容 一般体格检查； 血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,95,四、服务内容,96,与血糖区别： 血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。 空腹血糖和餐后血糖是反映某具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。 糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。 国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。 监测意义： 与血糖值相平行。血糖越高糖化血红蛋白就越高，能反映出血糖控制水平。 生成缓慢。每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高，反之亦然。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。 一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。 较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。,糖化血红蛋白（HbA1C）,97,控制标准： ADA（美国糖尿病学会）建议糖化血红蛋白控制在小于7%， IDF（国际糖尿病联盟）建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%， 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。,健康人糖化血红蛋白的参考范围大约是4%5.9%,糖化血红蛋白（HbA1C）,98,注意事项 发现治疗中存在的问题。监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，则需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化，试纸受潮、过期等）。 糖化血红蛋白受红细胞的影响，在合并影响红细胞质和量的疾病（如肾脏疾病、溶血性贫血等）时，所测得的糖化血红蛋白也不能反映真正的血糖水平。 指导治疗方案的调整。在临床治疗中，如能同时测定血糖与糖化血红蛋白，可以更好地全面判断病情，及时调整治疗方案。 普及糖尿病知识，更新治疗理念，监测并保持糖化血红蛋白达标，更早、更合理地使用胰岛素等药物治疗，对于控制糖尿病并发症的发生发展尤为重要。 糖尿病患者血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，应每3个月检查一次糖化血红蛋白；血糖控制达到目标后也应每年至少检查2次糖化血红蛋白。,糖化血红蛋白（HbA1C）,99,临床意义 糖化血红蛋白的高低直接决定将来各种严重影响糖尿病患者生活质量的慢性并发症的发生和发展。糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白有助于帮助患者改善血糖控制水平，促进患者的血糖达标，从而减少并发症的发病率，从根本上改善糖尿病患者的生活质量。 糖化血红蛋白增高对人体的影响是多方面的，它可改变红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，加速心脑血管并发症的形成；可引起肾小球增厚，诱发糖尿病肾病(DN)；还可引起血脂和血粘滞度增高，是心血管病发生的重要因素。 临床医务工作者不能仅局限在对血糖的认识上来管理血糖，应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖，预防并发症的发生。 美国糖尿病协会(ADA)建议血糖控制满意且稳定的糖尿病患者至少1年测2次糖化血红蛋白；若血糖控制不满意且需调整方案者，应一年测4次。 应该注意各种贫血，出血性疾病，或用心得安、吗飞、双氢克脲塞等药物可使糖化血红蛋白下降，而用大量阿司匹林、维生素c肾功不全，甲亢者可使其增高。 糖化血红蛋白不能作为诊断糖尿病的依据，也不能取代糖耐量试验，可作为糖尿病的普查和健康检查的项目。 同时测定血糖与糖化血红蛋白可以更好地全面判断病情，指导治疗。,糖化血红蛋白（HbA1C）,（五）、糖尿病患者的年度健康检查 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,100,四、服务内容,101,四、服务内容,102,四、服务内容,每年 1次,4次 面对面,103,四、服务内容,每年提供4次免疫空腹血糖检测,104,内容简介,一、基本概念 二、糖尿病管理 三、服务对象 四、服务内容 五、服务流程 六、服务要求 七、考核指标 八、既往存在问题 九、建议,五、服务流程,（一）确定管理对象 （二）测量血糖、血压，评估是否存在危险情况 （三）根据评估结果，进行