妇产科学温医大妊娠时限异常第8版课件

妊娠时限异常,温州医学院附属二院妇产科 赵 宇,自然流产 spontaneous abortion 早产 premature delivery 过期妊娠 Postterm pregnancy 异位妊娠 Ectopic pregnancy,自然流产 spontaneous abortion,序言,定义 病因 病理 临床表现,临床类型 诊断 鉴别诊断 处理,早产 premature delivery,定义,指妊娠满28周至不满37足周(196258日)间分娩者 早产儿(premature infant)：出生体重为10002499g，各器官发育尚不够成熟。 *早产占分娩总数的515。早产儿中 约15于新生儿期死亡。 定义： 20W？,病 因,下生殖道及泌尿道感染； 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，3040早 产与此有关； 子宫膨胀过度及胎盘因素； 妊娠合并症与并发症； 子宫畸形； 宫颈内口松弛； 吸烟10支/日、酗酒。,临床表现,最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物; 以后可发展为规则宫缩，与足月临产相似; 胎膜早破较足月临产多见, 宫颈管先逐渐消退，然后扩张。,诊 断,早产应与妊娠晚期的生理性子宫收缩相区别 先兆早产：出现至少10分钟一次的规则宫缩伴宫颈管缩短。 早产临产：出现规律宫缩(20分钟4次)，伴宫颈缩短75，宫颈扩张2cm以上。 部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。,预测早产的方法,阴道B超检查宫颈漏斗长度25%总长度； 胎儿纤维连结蛋白50ng/ml(fetal fibronectine，fFN)。,治 疗,治疗原则： 1. 若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设 法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持； 2. 若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,治疗方法,1.卧床休息 左侧卧位 2.抑制宫缩 (1)2-肾上腺素受体激动剂 (利多君/安宝沙丁安醇) (2)硫酸镁1-2g/h (3)钙拮抗剂（硝苯地平 ） (4)前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 3.控制感染 4.预防RDS(34周前) 5.其他 慎用吗啡、哌替啶、吸O2 、侧切,预 防,1. 定期产前检查，指导孕期卫生，应重视 可能引起早产的因素； 2. 加强高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合 并症，预防胎膜早破，预防亚临床感染； 3. 宫颈内口松弛者应于妊娠1418周行宫 颈内口环扎术。,过期妊娠,Postterm pregnancy,定义,凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩者。 发生率占妊娠总数的315。过期妊娠是胎窘、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因。,病 因,1内源性PG和E2分泌不足而P水平增高 ； 头盆不称致胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强 ； 无脑儿畸胎无下丘脑，垂体-肾上腺轴发育不良，雌激素形成减少 ； 过期妊娠与遗传因素可能有关。 胎盘硫酸脂酶缺乏症 16-羟基硫酸脱氢表雄酮 雌二醇，雌三醇,病 理,胎盘功能正常 胎盘 胎盘功能减退 *25%-30%绒毛和血管正常 *15%-20%血管形成不良 *40%血流灌注不足,病 理,羊水 30减少至300ml以下 羊水胎盘粪染率明显增高,病 理,正常生长 巨大儿 25% 第一期过度成熟 胎儿 成熟障碍 第二期胎儿缺氧 第三期“绝处逢生” 胎儿生长受限 共存,对围生儿的影响,胎儿成熟障碍 胎儿窘迫 新生儿窒息 胎粪吸入综合征 巨大儿造成难产、围生儿死亡率高,对母体的影响,胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加,诊 断,核实预产期 详细询问平时月经情况； 根据BBT推算EDC； 根据性交日期推算； 根据出现早孕反应时间（6W）估算； 根据孕早期妇检时子宫大小推算； 根据胎动出现时间（1820W）估算； B超检查。,诊 断,判断胎盘功能 胎动计数30次/12h;10次or50%； 尿雌三醇与肌酐(EC)比值10; 胎儿电子监护仪检测：NST每周2次，无反应型需做OCT； B超：每周12次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速判断胎盘功能与胎儿安危； 羊膜镜检查。,诊 断,了解宫颈成熟度 采用Bishop宫颈成熟度评分法，79分的引产成功率为80，9分以上均成功。,产前处理,促宫颈成熟 Bishop评分7分，引产；胎头已衔接者，采用人工破膜加缩宫素引产，严密监护； 宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，如普贝生、普拉睾酮、缩宫素、前列腺素制剂引产； *出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。,产前处理,引产术 宫颈成熟度评估 引产方法： 催产素 人工破膜,产 时 处 理,1.胎儿监护仪全程监护； 2.适时选择剖宫产挽救胎儿。,产时处理,产程中注意事项： 左侧卧位、吸氧 连续监测胎心 注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH 做好抢救准备，对羊水度污染者，吸痰至 关重要，以减少胎粪吸人综合征的发生。 *过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。,产前处理,终止妊娠指征： 宫颈条件成熟； 胎儿体重4000g或胎儿生长受限； 12小时内胎动10次或NST为无反应型，OCT 阳性或可疑 尿持续低EC比值； 羊水过少和(或)羊水粪染； 并发重度先兆子痫或子痫。,产 时 处 理,放宽剖宫产指征： 引产失败； 产程长，胎先露部下降不满意； 胎窘； 头盆不称； 巨大儿； 臀先露伴骨盆轻度狭窄； 高龄初产妇； 羊水少、粘稠、粪染； 同存合并症。,谢,谢,定义,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者 发达国家将胎龄缩短到20周，体重小于500g终止者,定义,早期流产12周 晚期流产12周28周 人工流产（artificial abortion) 自然流产 (spontaneous abortion) 占全部流产的1015%，多为早期流产 早期流产中2/3为生化妊娠,病 因,胚胎因素 母体因素 环境因素 父亲因素,胚胎因素,早期流产50%60%为染色体异常 多为数目异常 其次为结构异常，如染色体断裂、缺失和易位，可表现为空孕囊,环境因素,化学物质如有机汞、吸烟等 物理因素如放射线、高温等可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害,母体因素,全身性疾病 生殖器疾病 内分泌功能失调 创伤 免疫因素,全身性疾病,高热引起宫缩 细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环导致胎儿死亡 孕妇严重贫血或心衰可使胎儿缺氧 慢性肾炎或高血压引起胎盘梗死,生殖器疾病,子宫畸形 子宫肿瘤 宫颈内口松弛或宫颈深度裂伤,病 理,早期流产 胚胎死亡底蜕膜出血绒毛与蜕膜层剥离宫缩流产 8周往往为完全流产 812周往往为不全流产,病 理,晚期流产 宫缩胎儿排出胎盘排出 往往为完全流产 血样胎块 肉样胎块 纸样胎儿 石胎,临床表现,三大症状 停经 腹痛 阴道出血 阴道出血腹痛早期流产 腹痛阴道出血晚期流产 三大体征 子宫大小 宫口是否扩张 是否破膜 不同的流产类型，临床表现不尽相同,不同流产类型的临床表现,流产类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中 多 加剧 无/有 扩张 相符或略小 不全流产 多 多 减轻 部分 扩张或有堵塞或闭 小于妊娠周数 完全流产 少 无 无 全部 闭 正常大或略大 上述流产的临床类型，即流产的发展过程,自然流产的临床类型,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,流产的特殊类型,流产的特殊类型,复发性流产(recurrent abortion) 常见原因：,宫颈内口松弛,流产的特殊类型,流产合并感染(septic abortion) 阴道流血时间长； 有组织残留于宫腔内或非法堕胎等； 宫腔感染盆腔腹腔全身； 盆腔炎腹膜炎败血症感染性休克。,诊 断,重要的是确定流产类型 病史 症状 体征 一般情况 妇科检查 阴道出血、宫口情况、子宫大小、有无压痛及附件情况，先兆流产免检或轻检 辅助检查 B超 确定是否宫内孕、胚胎或胎儿是否存活 妊娠试验 确定妊娠、判断妊娠结局,鉴别诊断,鉴别流产的类型 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤,处 理,先兆流产(threatened abortion) 难免流产(inevitable abortion) 不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abortion) 稽留流产(missed abortion) 复发性流产(recurrent abortion) 流产感染(septic abortion),先兆流产,卧床休息，禁性生活 黄体功能不全者予黄体酮20mg肌注，VItE口服有类似黄体酮的作用 甲低者可口服小剂量甲状腺素片 治疗过程中及监测，必要时让其流产,难免流产,一旦确诊，应尽早使胚胎或胎儿及胎盘组织排出 早期流产清宫送病检 晚期流产催产素引产,不全流产,一旦确诊，立即清宫，严重感染除外 完全流产 不需特殊处理,稽留流产,胚胎组织机化粘连刮宫困难 稽留时间过久凝血机制障碍DIC 查BRT及凝血全套、备血 口服已烯雌酚以提高子宫对催产素的敏感性 12孕周清宫，12周引产，可用催产素、米非司酮加米索或利凡诺尔引产 若