临床医学慢性前列腺炎 和男性不育课件

慢性前列腺炎和男性不育,,主要症状包括小便时出现疼痛，排尿次数增多等，急性期可以引起发烧。,前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等,概述,NIH分类系统各型前列腺炎特征,NIH前列腺炎分类和定义, 急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综合征 a 炎症性慢性盆痛综合征 b 非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎,型CP临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，b的EPS中WBC正常，pH低 。 TNF-、IL-I及IL-8、IL-10的表达与症状及疗效相关，PGE2在有症状比无症状者高4-6倍，a、b患者的EPS内PGE含量大致相同。,我国CP发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌外病人的20-25%。,5.0-8.8%,美国男性人口CP发病率（1997年）,慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis, CP)目前已成为小于50岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性中则位于第三。,加拿大CP占泌尿外科男性患者的25%,慢性前列腺炎,慢性盆腔疼痛的发生机制,尿道局部刺激 慢性前列腺炎 临床表现 交感神经 尿道平滑肌 前列腺痛 全身性植物神经功能失调 精神、心理异常,慢性前列腺炎病因模式：,发病机制,CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition,CP患者检出细菌仅占57，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物N功能紊乱等。,炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和IL-10增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感, 是导致慢性疼痛的病理基础。,炎症介质,血管活性胺(组织胺，5羟色胺) 激肽及激肽形成酶 补体系统 前列腺素 白细胞介质,前列腺素和白细胞介质的炎性效应,血管扩张 血管通透性升高 疼痛 加重组织胺和缓激肽引起的水肿 发热,前列腺素和白细胞介质的形成,脱氧合酶,花生四烯酸,环氧合酶,前列腺素 白细胞介质,尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。 前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流（Blacklock 1974,1991)。,CPPS病人神经生长因子(NGF)与疼痛严重程度和IL-10水平直接相关;疼痛可能是神经炎所至，引起疼痛异质性和多变性。,CPPS治疗的目的,减轻症状； 提高生活质量； 症状改善和生活质量提高比治愈更重要。,慢性前列腺炎的治疗,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,国际前列腺炎协作组织成员 对各种治疗选择的倾向性评分,目前对于前列腺炎的病因学、病理生理学多为假设学说，尚无定论。 因此治疗方法也是各持一词，多为经验式的治疗，对比之下， 我们推荐如下治疗方案。,一线治疗,前列腺炎治疗,二线治疗,1-受体阻制剂 (尤其是梗阻症状明显）,非甾体抗炎药 PPS、抗抑郁药 植物类药物 生物反馈治疗等,三线治疗,5还原酶抑制剂 (尤其是伴有BPH患者）,经尿道微波治疗、手术治疗等,CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition Richard G . Chronic prostatitis.current opinion in urology 2003,13:23-29,CPPS可选治疗药物及措施,抗生素 1-受体阻制剂 抗炎药物（双氯灭痛等） 植物制剂 别嘌呤醇 肌松剂 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等） 心理治疗 手术治疗,抗生素治疗,抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的 ，但是确实有约40的患者应用抗生素后，症状得以明显改善。 我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些：首先应用抗生素24周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用24周的抗生素治疗。根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高pKa和高脂溶性的药物，例如喹诺酮类、大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。,Shoskes DA,.Can-J-Urol. 2001 Jun; 8 Suppl 1: 24-8. Barbalias GA. Eur Urol. 2000 Jan;37(1):116-7. .,George A.J. Urol.1998;159:883-887,受体阻断剂,膀胱颈、 前列腺松弛,改善排尿功能紊乱,消除前列腺和射精管内 尿液返流,改善或消除症状,受体阻断剂应维持用药6-8个月,6-8个月1受体阻断剂 1A受体退变 前列腺炎复发率降低,George A.J. Urol.1998;159:883-887,细菌性前列腺炎只占7，绝大部分为CP/CPPS。前列腺穿刺标本中细菌16SrIMA阳性率高达77，提示有活细菌，认为细菌感染可能是CP/CPPS的重要病因。,、a、b患者40抗感染治疗有效，宜用药3-6周，以氟喹诺酮加百炎净为主，无效则停药，左氧氟沙星500mg QD，血浓度高，少发生耐药，比分次给药好。,受体阻滞剂作用机理,受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。 受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。,前列腺交感 神经支配,、a、b患者前列腺中ROS均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。,抗炎治疗,氧化过程及IL与TNF可诱导COX-2增高，从而使PGE2增高，采用COX-2抑制剂如西乐葆200mg，每日1-2次，可减轻疼痛。,CPPS的其他治疗方法,生物反馈； 植物药； 抗抑郁药物； 肌肉松驰药（如安定）； 器械治疗(TUMT/TUNA/激光)； 体疗； 心理治疗； 针炙； 生活方式。,慢性前列腺炎和男性不育的研究,男性不育发病率和病因,一年内不能怀孕者25% 其中15%寻求治疗 男性不育占50% 病因不明者占60-75% 精曲占12.3% 泌尿生殖道感染6.6%,WHO男性不育诊断分类,性功能与射精功能障碍 免疫因素不育 不明原因不育 单纯精浆异常 医源性 全身疾病 先天性 获得性睾丸损害,精索静脉曲张 附性腺感染 内分泌 特发性少精 特发性弱精 特发性畸形精子症 特发性无精症 梗阻性无精症,ICSI时代男性不育的合理评估,能病因治疗的疾病 不能病因治疗的疾病，但能通过ART治疗获得生育可能 不能治疗的疾病，只能通过领养或AID获得孩子 引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病 使用ART治疗将异常基因传递给子代的疾病,男性不育诊断方法,病史体检 精液分析： 计算机自动分析 精浆生化 精子功能 尿液 白细胞、逆行射精、糖尿 内分泌 性功能,免疫学 X线 细胞遗传学 睾丸活检 阴囊探查术 其他检查 房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等,男性生殖道感染不育的临床特征,多种微生物在特定条件下，会影响男性生育功能； 一个器官感染可由多种病原微生物引起，一种病原微生物也可引起多个器官感染； 症状体征不特异、实验室检查手段有限，使诊断发生困难； 夫妇双方共同诊治原则 综合治疗其他致病因素,附属性腺感染的诊断,泌尿生殖系感染史和/或肛检异常 前列腺分泌物异常、EPS、wbc10/HP、细菌 数5000/ml 精液细菌1000/ml 精液白细胞1106/ml 前列腺和精囊分泌功能异常 精浆IgA,正常精子参数,精子密度： 精子活动率： 精子形态： MAR/免疫珠试验： 无精子凝集,20106/ml A级活动精子25% 或A+B级活动力精子50% 正常精子形态30% 活动精子中有精子抗体 包裹10%,正常精浆参数,精液量2.0ml 外观和粘稠度正常 PH 7.2 7.8 精浆生化检查正常 白细胞1106/ml 精液培养阴性或细菌计数1000/ml,生殖道非特异性感染的诊断,病史 前列腺直肠指检 尿液和前列腺液的细菌学检查 前列腺按摩液检查 精液检查(培养、白细胞计数),精浆IgA测定增高 EPS及精浆锌含量测定 膀胱镜检查 尿道造影、尿流率及B超检查 前列腺活检 前列腺和精囊分泌功能异常,临床研究 (36例生殖道非特异性感染不育,精子活率 精液细菌菌落计数大于5000 活动力 前列腺按摩液白细胞大于20只/HP 平均活动速度 活力得分 精子密度 精浆中IgG、 IgA显著增加 产生精子凝集现象 精浆中补体增加 产生精子制动作用 精液粘稠度增加 精子活力下降,生殖道非特异性感染不育的治疗原则,有规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食 局部治疗 非甾体类抗炎药物 肾上腺受体阻滞剂 吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通 抗生素及药物治疗 症状治疗 手术,CBP患者细菌学分布细图,弗劳地枸橼酸杆菌5.9% 粪产碱杆菌5.9% 盐酸盐阴性杆菌5.9% 枯草杆菌5.9%,微球菌 5.9%,粪链球菌 5.9%,表葡 41.2%,大肠杆菌17.6%,CBP组与对照组前列腺按摩液比较表（WBC数/HP）,平均值 SD 最小值 最大值 _ 对照组 3.8571 2.1931 1 7 (7例) CBP组 30.4412 24.6259 12.5 100 (17例）,CBP组与正常对照组精液常规指标 和精液白细胞计数的比较,正常对照组(n=7) CBP(n=17) 平均值 SD 平均值 SD P 液精量(ml) 3.3429 1.3843 2.2765 1.4986 0.1201 PH 7.4857 0.1676 7.3588 0.2717 0.2662 液化时间(分钟) 17.1429 2.6726 47.6471 42.4676 0.0743 活动率(%)* 57.8571 6.9864 31.5882 21.0121 0.0041 死亡率(%)* 26.2857 6.4476 49.8235 25.1576 0.0246 密度(106/ml) 72.8571 43.7281 94.8235 113.3933 0.6274 活力得分* 129.2857 26.2089 67.2353 50.7279 0.0059 SVT(ums)* 30.4642 14.9019 12.6532 18.0991 0.0317 正常形态率(%) 52.7143 16.5501 57.5294 17.7803 0.5453 头部畸形率(%) 17.0000 9.9331 15.7647 10.0220 0.7858 体部畸形率(%) 15.7143 10.1112 13.3529 7.1146 0.5201 尾部畸形率(%) 11.4286 5.9682 11.9412 6.4949 0.8591 白细胞计数(106/ml)* 0.5286 0.4152 1.5765 1.0262 0.0168 生育力指数* 5.2767 2.1605 1.8801 2.1305 0.0019 活动力指数* 4.0495 2.2296 1.2638 2.1161 0.0085 *p0.05 *p0.01,CBP组与正常对照组 低渗肿胀试验结果比较表, 正常对照组(n=7) CBP组(n=17) 平均值 SD 平均值 SD P HOS(%)* 60.51 8.74 30.63 17.31 0.0003 头部膜完整 51.81 10.97 31.20 16.90 0.0072 (%)* *p0.05 *p0.01,CBP组与正常对照组MDA、SOD比较,正常对照组(n=7) CBP组(n=17) P 平均值 SD 平均值 SD MDA*(nM /ml) 3.8873 1.7060 8.4838 1.9963 0.0000 SOD(活性单位) 939.9286 207.5501 809.3235 176.3932 0.131 *p0.05 *p0.01 注:MDA精子膜过氧化产物 SOD超氧化物歧化酶,CBP组与正常对照组前列腺液中 免疫球蛋白比较, 正常对照组(n=7) CBP组(n=13) P 平均值 SD 平均值 SD IgA 3.607 2.806 9.239 5.507 0.05 IgG 15.838 11.524 42.288 23.289 0.05 ,CBP组与正常对照组 抗精子抗体检测结果,24例受试者均采用酶标法测定精浆抗精子抗体 CBP组17例：抗精子抗体阳性者 8例 （47.1%) IgA阳性者 8例 同时伴IgG阳性 1例 对照组7例：抗精子抗体均阴性,CBP组与正常对照组 淋巴细胞CD分类的比较, 正常对照组(n=7) CBP组(n=17) P 平均值 SD 平均值 SD CD4/CD8 0.5412 0.3286 0.9048 0.2367 0.0058,生殖道非特异性感染不育的治疗原则,有规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食 局部治疗 非甾体类抗炎药物 肾上腺受体阻滞剂 吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通 抗生素及药物治疗 症状治疗 经直肠微波或毫米波治疗 手术,治疗前后前列腺液细菌学的变化表, 治疗前 疗程(月) 治疗后 表皮葡萄球菌10000/ml 2 未检出 粪产碱杆菌5000/ml 1 未检出 弗劳地枸橼酸杆菌5000/ml 3 未检出 大肠杆菌 5000/ml 2 大肠杆菌 5000/ml 表皮葡萄球菌 5000/ml 2 粪链球菌5000/ml 表皮葡萄球菌 10000/ml 2 大肠杆菌 5000/ml 表皮葡萄球菌 10000/ml 1 嗜麦芽假单胞菌5000/ml 表皮葡萄球菌 10000/ml 1 表皮葡萄球菌 5000/ml 表皮葡萄球菌 10000/ml 4 硝酸盐阴性杆菌 5000/ml ,治疗前后前列腺液中白细胞计数比较表, 治疗前 治疗后 平均值 SD 平均值 SD 前列腺液白细胞 32.50 27.05 23.57 27.83 计数(WBC /HP) ,治疗前后精液常规指标和精液白细胞计数结果比较表 治疗前 治疗后 平均值 SD 平均值 SD P,液精量(ml) 2.4077 1.6429 2.6000 0.9925 0.6099 PH 7.4230 0.2242 7.4692 0.2780 0.5809 液化时间(分钟) 42.3077 34.3167 33.8452 29.5912 0.4689 活动率(%)* 29.7692 20.3230 36.1539 19.3815 0.0498 死亡率(%)* 49.8462 25.7515 45.0769 20.9064 0.5088 密度(106/ml) 89.7692 104.4335 65.3846 61.1917 0.4091 活力得分* 62.1539 45.7599 83.0769 54.6786 0.0096 SVT(ums)* 12.4808 17.9361 19.2609 26.9698 0.4244 正常形态率(%) 55.2308 18.9260 66.3077 11.4046 0.0520 头部畸形率(%) 17.0769 10.7041 8.9231 5.2036 0.0013 体部畸形率(%) 13.2301 7.0137 8.4615 3.5027 0.0312 尾部畸形率(%) 12.6154 6.8985 13.3846 6.9106 0.7909 白细胞计数(106/ml)* 1.7077 1.1273 0.7615 0.4331 0.0099 生育力指数* 1.5462 1.7307 4.3086 5.8554 0.1029 活动力指数* 1.1103 1.9099 2.2927 3.3322 0.2177 *p0.05 *p0.01,治疗前后低渗肿胀试验结果比较表, 治疗前 治疗后 平均值 SD 平均值 SD P HOS(%)* 29.85 16.87 40.92 17.59 0.0066 头部膜完整率(%) 29.14 14.54 35.54 18.03 0.2110 *p0.05 *p0.01,精子遗传物质DNA损伤机制的研究,.染色质组装缺陷:1.精子组蛋白被鱼精蛋白替代缺陷(生精过程), 2.氢硫键转变成双硫键缺陷,双键DNA破坏(附睾内). 凋亡异常:1.生精细胞凋亡蛋白Fas和支持细胞Fasl调控障碍,2.Fas阳性精子增高提示正常凋亡障碍不能清除DNA受损精子 氧化应激:精子膜脂质过氧化,代谢异常,精子活力和受精力受损. 基因组学的研究:,影响精子功能的机理研究,精液常规分析和形态分析 精浆生化 核成熟、细胞因子 ROS 附睾功能 白细胞及微生物学研究 精子获能和受精的研究 遗传学检测（染色体、基因等检测）,精 液 生 化 检 测 进 展,精子功能指标，估价精子受孕能力（顶体酶、苯胺兰染色、精浆中活性氧片段（ROS） 静止男性生殖道炎症的诊断（精液中白细胞计数、弹性蛋白酶、IgA,IgG测定） 附性腺功能（精浆果糖、-糖苷酶、锌、拘橼