妊娠期高血压疾病 （3） ppt课件

妊娠期高血压疾病护理,讲课结构：,一、妊娠期高血压疾病病因 二、临床表现 三、本病常见并发症 四、诊断 五、治疗 六、护理及保健,一、妊娠期高血压疾病 1、定义：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率国内为9.4%，国外为7%12%；本症发生于妊娠期，出现一过性高血压、蛋白尿等症状，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流变学的改变，严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，逐渐好转。,2、高危因素：初产妇、年龄过小（18y）或过大（40y）、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况等。,3、病因 （1）免疫机制 （2）胎盘浅着床 （3）血管内皮细胞受损 （4）遗传因素 （5）营养缺乏 （6）胰岛素抵抗,4、病理生理变化：全身小血管痉挛是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化,小动脉痉挛 管腔狭窄,周围阻力增大 血管内皮细胞损伤,血压升高,体液和蛋白质渗漏,血液浓缩,蛋白尿 、水肿,全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害,二、妊娠期高血压疾病临床表现,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,1、妊娠期高血压(gestational hypertension ) 妊娠期首次出现BP140/90mmHg，并在产后12周恢复正常； 尿蛋白（），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复正常；产后方可确诊。,2、子痫前期（Pre-ecampsia） 轻度：妊娠20周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白（+）或300mg/24h，可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度：BP160/110mmHg，尿蛋白（+）或20g/24h；血肌酐106mol/L，血小板100109/L ，微血管病性溶血（血LDH升高）、血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。,3、子痫 处于子痫前期孕妇，抽搐不能用其他原因解释并有如下特点：子痫抽搐前驱症状短暂，进展迅速，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷.最后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁.,4、慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension） （1）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，出现尿蛋白300mg/24h； （2）高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,5、妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension） BP 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,三、常见并发症（对母儿的影响）,1、脑,脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。,2、肾脏,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过率下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。,3、肝脏,肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，各种转氨酶水平升高。肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。,4、心血管,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。,5、血液,（ 1 ）容量 血液浓缩，血容量相对不足； （ 2 ）凝血 凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血，表现血小板减少、肝酶升高、溶血，即（HELLP syndrome）。以及发生弥漫性血管内凝血（DIC）,6、内分泌及代谢的变化： 血浆孕激素转换酶增加，孕晚期盐皮质激素增加，去氧皮质酮升高可致钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。,7、子宫胎盘,绒毛浅着床及血管痉挛使 子宫胎盘血流灌注下降。 子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥(图）。产后出血。,四、诊断,1、病史,2、高血压,3、尿蛋白,4、水肿,5、辅助检查,（1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他,1、病史,有高危因素 有无临床症状 头痛（前额、枕部） 眼花、视物障碍 右上腹部疼痛（肝包膜 下出血、肝充血水肿）,2、高血压,持续血压升高至收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 至少应出现两次以上，间隔6小时 妊娠20周以后，除非是慢性高血 压合并子痫前期,3、尿蛋白, 24小时尿液蛋白300mg 至少相隔6小时的两次随机尿 液蛋白浓度为0.1g/L（定性+） 准确方法是留取24小时尿行蛋白定量检查,4、水 肿,不作为诊断依据 孕妇体重突然增加大于等于09kg/周或27kg/月是子痫前期的信号 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 经休息后不缓解 分度 + 水肿局限于膝以下 + 延及大腿 + 水肿延及外阴及腹壁 + 全身水肿或伴有腹水,休息一下？,妊娠期高血压疾病孕妇水肿（）是指 A 踝部及小腿有凹陷性水肿，经休息后消退。 B 踝部及小腿有凹陷性水肿经休息后不消退 C 水肿延及大腿 D水肿达外阴及腹部 E全身水肿,五、治疗,治疗目的和原则是争取母体可完全恢复,胎儿生后可存活,以对母儿影响最小的方式终止妊娠. 1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫,（1）保证休息 （2）左侧卧位 （3）调整饮食，全身水肿者应限制食盐的摄入 （4）药物：小量镇静剂 （5）增加产前检查次数，加强母儿监测。每日测体重及血压，每两日复查尿蛋白。,1、妊娠期高血压治疗,2、子痫前期的治疗原则,解痉,镇静,降压,合理扩容,必要时利尿,适时 终止妊娠,首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟） 接着用25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液1000ml静脉滴注（每小时1-2g为宜） 每日用量25-30g。,（1）解痉药物硫酸镁,地西泮 5mg tid 或10mg im 或10mg iv（每日20mg） 冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）,（2）镇静药物,注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿抑郁。产前2小时应避免使用强镇静剂。,（3）降压药物 硝苯地平 10mg tid 口服 24小时总量不超过60mg,选用降压药除注意药理禁忌证外还要注意不降低孕妇的心排量和胎儿胎盘的灌注量。,心血管负担过重、肺水肿、肾功不全,（4）扩容治疗,（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）,指征,血细胞比容0.35 血液浓缩： 全血黏度比值3.6 血浆黏度比值1.6 尿比重1.020,禁忌征,（5）利尿药物 （注意电解质紊乱问题） 速尿20mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静推。 20%甘露醇250ml 快速静滴（15-20分钟内滴完）,引产适于宫颈条件成熟者 剖宫产宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。,（6）适时终止妊娠,指征,子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过34周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后2小时,方式,引产的方法,先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注。 第一产程应密切观察产程进展，保持安静和充分休息。 缩短第二产程 第三产程预防产后出血。 一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐病情加重的症状，立即剖宫产。,3、子痫的处理,处理原则: 控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压, 抽搐控制后2小时终止妊娠. A 控制抽搐 、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠I号、甘露醇或速尿 B 血压过高时给予降压药 C 纠正缺氧和酸中毒 D 终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠,复习一下啦！,妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？,心力衰竭 脑出血 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 凝血功能障碍 HELLP综合征 急性肾功能衰竭,胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限 死胎 死产,检查课堂效果的多选题,1、用硫酸镁治疗重度子痫前期及子痫时，其中毒反应最早出现的是 A血压降低 B心率减慢 C呼吸次数减少 D尿量减少 E膝反射减弱或消失,2、 治疗重度子痫前期孕妇，首选药物应是 A降压药 B强镇静药 C. 解痉药 D利尿药 E扩容剂,问答题,1、重度子痫前期时，为何首选硫酸镁解痉? 硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于重度子痫前期。镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导使骨骼肌松弛，故能预防和控制子痫发作；镁离子使血管内皮细胞合成前列环素增多，抑制内皮素合成，血管扩张，痉挛缓解，血压下降；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤;镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵运转，能消除脑水肿及降低中枢神经细胞兴奋性，达到制止抽搐的目的。,2.重度子痫前期及子痫孕妇为什么应作眼底检查？ 答：视网膜小动脉能反映孕妇体内主要器官的小动脉状态，眼底改变是反映严重程度的一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要作用。眼底的主要改变是视网膜小动脉痉挛，通过观察动静脉管径之比，由正常时的2：3变为1：2甚至1：4，严重时出现视网膜水肿或有棉絮状渗出或出血。若出现视网膜剥离，孕妇可出现视力模糊或突然失明。,HELLP综合症 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome),是妊娠期高血压疾病的严重并发症,特点：溶血、肝酶升高、血小板减少,主要临床表现,症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。 体征：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。 多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。,诊断,妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断,1、血管内溶血：Hb60-90g/L、裂片红细胞、胆红素20.5mol/L、红细胞比容0.30、网织红细胞0.015,2、肝酶升高：ALT、AST及LDH升高,3、血小板减少：血小板100109/L,4、血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切,治疗,1、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素的应用 地塞米松10mg静滴，q12h。 3、终止妊娠时机以妊娠32周为界，当血小板20109/L时,根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定;应积极终止妊娠。,六、护理,（一）一般护理 （二）并发征观察及处理 （三）急救护理 （四）健康指导,1、安全护理 患者尽量安置单人房间，专人负责，保持病房安静，光线暗淡，避免声光、噪音、精神等不良刺激，各种操作集中进行，严格控制探视，每天保证有2个小时午睡，日间左侧卧位不少于6个小时；患者入厕时，要有人陪伴，防止意外；重者绝对卧床休息，因腹水取半卧位时，可根据病情适当进行四肢被动运动，以防肢体血栓形成做好皮肤护理，防止褥疮发生；床边备好压舌板、开口器、葡萄糖酸钙等急救物品。,（一）重度妊高征一般护理,2饮食护理,摄取足够的优质蛋白质和必需的脂肪酸。除并发严重的肾炎者外，一般不要限制蛋白质的摄入，调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替，增加钙、镁、锌蛋白质、多种维生素、叶酸、铁剂的摄入。根据水肿程度决定水分和食盐的摄入量。一般轻度水肿的孕妇可尽量减少水分的摄入，每天食盐摄入量0g为宜；中度水肿时每天水摄入量1200ml，每天食盐摄入量g，重度者可按头一天尿量加上500ml水计算摄入量，每天食盐摄入量g。,3、心理护理,针对重度妊高征患者存在的过度焦虑、抑郁、恐惧、孤独、依赖等普遍心理，护士应积极与患者及其家属沟通交流，护士应根据患者的年龄、病情和文化层次详细介绍本病的病情变化和转归，给予心理安慰，教会患者正确的心理调整方法，工作或抢救时做到忙而不乱，技术娴熟，取得患者的信任，使其情绪稳定。因为有效的护理和干预可防止患者因心理、环境等因素的影响而加重病情，影响转归效果。,4、围产儿监护,常规进行胎心监护，每24h听胎心1次，指导患者自我监护：胎动记数12h应不少于10次。严密观察胎儿宫内窘迫及胎盘早剥的先兆症状，吸氧bid，每次30min，氧流量3-4L/min，保证胎儿发育，定期B超监测胎儿成熟度、羊水量，对胎心异常、胎动减少、羊水过少者，给予对症治疗，必要时中止妊娠，与儿科医师合作做好新生儿抢救与复苏准备，必要时转儿科治疗，提高围产儿成活率。,5、药物护理,患者常应用降压药（硫酸镁、硝普钠）、利尿剂（速尿）、西地兰等，我们应掌握药物的用法、主要原理，按医嘱准确给药。硝普钠应避光，且由于其作用强而降压速度快，故开始剂量要小，1015g/min，以后逐渐增加，以免引起低血压，应用过程中严密观察血压;利尿剂应用后，应及时观察尿量，尿量过多应及时和医生联系;西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上，必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。用硫酸镁治疗，严格控制滴数，以1g/h为宜，最快不超过2g/h。,镁中毒的早期表现包括恶心、面部潮红、呼吸减慢、发热感、说话语音模糊、肌肉无力，若现呼吸1.6mmol/L，则提示还有镁中毒遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙静推。应用白蛋白、血浆等扩容治疗时，应严格监视脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿及心衰的发生。,6、抽搐护理,抽搐时给患者去枕平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，严防窒息；使用开口器，预防咬伤唇、舌；观察记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化，遵医嘱给安定10mg静脉缓慢注射或应用冬眠合剂等其他药物。吸氧 氧流量46L/min，使血氧饱和度维持在95%以上。警惕产后24小时内仍有可能发生的子痫和先兆子痫。,（二）并发征观察及处理,1、急性心力衰竭 心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间咳呛，易被临床医师忽视，误认为上呼吸道感染，浮肿明显或常有体重急剧增加而下肢水肿很轻，心衰后出现、气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰；呼吸困难、端坐呼吸，心率120bpm，颈静脉怒张，心脏扩大，两肺有湿啰音；心电图示有ST段压低和（或）T波倒置等；易发生在分娩期和产后24-28小时。处理原则与内科急性左心衰及肺水肿相同，立即予吸氧、西地兰0.4mg+10%葡萄糖20-40ml，缓慢静推，2-4小时后酌情重复；酚妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250ml静滴，安定10mg肌注；速尿20-40mg静推，待心衰控制后根据病情终止妊娠。,2、脑血管,并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，尤其是子痫发作、血压过高或突然血压升高，可使病损的脑血管破裂而致脑出血。出现反复抽搐、长期昏迷不醒，或出现局部神经体征时，应考虑到脑血管意外，有条件者作CT或核磁共振明确诊断脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。尽快使用脱水剂、止血剂，如发现出血较多，或发现脑血管畸形者，应考虑手术治疗。,3、肾功能衰竭,妊高征患者24小时尿量少于400ml，每小时尿量少于30m应警惕急性肾功能衰竭，肾脏损害较重，可出现尿少或尿闭，NPN增高等肾功衰竭表现，应立即给20%甘露醇快速静滴，速尿2040mg或50%GS静脉推注，防治高血钾、酸中毒等，正确记录24h出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每12h测），同时测腹围、体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。部分患者可呈非少尿型ARF，表现为产后水肿、腹水，每日尿量1000 ml这些病人易因临床表现不明显而被漏诊重症可按肾内科治疗原则处理。,4、DIC,早期均出现休克且难以纠正，休克与出血量不符，注射部位出血，尤其是不明原因的生殖道出血。血量多而不凝多发性出血倾向特征皮肤大片瘀斑。静脉输液针易阻塞或静脉穿刺时血液进入针头内部凝固，有助于对DIC高凝的诊断。实验室检查：血小板计数10010 9 /L或进行性下降。凝血酶原时间（PT）缩短或延长3s以上或动态变化。延长见于纤维蛋白原的缺乏，缩短见于高凝状态。血浆纤维蛋白原的含量1.5g/L，或进行性下降DIC的根本治疗在于去除原发病，积极协助医生查明出血原因，争取有效止血措施。,宫缩乏力者立即按摩子宫，帮助患者排出宫腔内积血和血凝块，应用宫缩剂促进子宫收缩；胎盘、胎膜残留者，立即徒手剥离胎盘或清宫；软产道损伤引起产后出血者，给予准确结扎血管，缝合伤口。准确估计出血量，对止血措施无效者，立即做好急症手术准备，拟行血管介入栓塞术或子宫次全切除术以治疗DIC,5、胎盘早剥,妊高征患者出现强直性宫缩、腹部压痛、阴道流血、胎心听不到、或出现迟发性减速b超检查 示 胎盘实质U子宫壁之间出现1个到多个液性暗区体示 胎盘早剥，出血多导致休克者给抗休克治疗同时立即做好剖宫产中止妊娠若羊水为血性则支持胎盘早剥的诊断。怀疑胎盘早剥者，及时通知医生行床边B超检查，必要时行B超连续动态监测，一旦确诊DIC争取6小时内结束妊娠，因DIC一般在胎盘早剥后6小时后发生。,6、产后血液循环衰竭,妊高征患者产后30分钟内，不超过24小时出现血压突然下降，面色苍白伴大汗淋漓。如产妇无失血及产道损伤，也无引起休克的其他原因而出现上述症状，则当考虑这种少见的。,7、多器官功能障碍综合征(MODS),MODS是指严重创伤(包括休克、重型胰腺炎)、感染等原发病发生24 h后，同时或序惯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。其母婴预后与累及器官的数目和严重程度有关。当妊高征并发1-2个器官功能损伤时，应及早诊断，并尽最大努力给予治疗或采取阻止病情发展的措施，必要时多学科联合诊治，以避免不良后果的发生。,8、HELLP 综合征,HELLP综合征是先兆子痫或子痫累及多系统的一种疾病，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板减少为特点。典型的临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，最近体重过度增加。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。恶心、呕吐及上消化道出血或便血者 患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊，也可有实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞0.0050.015，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。,血小板计数100109/L为轻度，介于中间为中度。如果产后4 d都不上升，常预示疾病的预后不良，可能有多器官损害。HELLP的治疗：积极治疗原发病妊高征，输入新鲜血、血小板或冰冻血浆以纠正贫血和凝血功能障碍，对重度HELLP患者，应立即行剖宫产术，同时应用扩容、抗凝、保肝药物治疗，由于围产征儿死亡率高，故产前应做好复苏准备。,（三）急救护理,1 体位 立即去枕平卧，头偏向一侧，下肢抬高30度，保证脑部血供、防止脑缺氧，并注意保暖以促进血液循环。心衰时取半卧位。,2 保持呼吸道通畅 为纠正呼吸困难，给高流量吸氧46l/min，及时吸出口鼻腔内分泌物，必要时行气管插管、气管切开，正压给氧。 3 建立静脉通道 套管针穿刺抽血化验后，接输血器输液，并建立23条静脉通道，快速静滴乳酸纳或平衡盐溶液，应用升压药物，及时输新鲜血补充血容量，快速纠正水电解质酸碱平衡紊乱。,4、重病监护,将患者置于抢救室内，备齐抢救物品器械，专人护理，记特别护理单，并做好以下监护：（1）生命体征监测，每1530min测T、P、R、BP一次，并观察患者神志、精神、皮肤及末梢循环情况，每2小时测体温一次，必要时床边应用多功能监测仪行心率、心电、血压、经皮血氧饱和度监测，便于顺利观察和记录生命体征。,（2）心肾功能及酸碱平衡的监测 肾脏是DIC病人最常见的受损器官，易发生急性肾功能衰竭。如果入量过多，极易导致心衰及肺水肿衰竭，对肾功能衰竭患者要注意调整输入液量，每小时观察并记录尿量、尿色，少尿期控制钾的摄入，多尿期注意补钾。密切注意心电图变化，如T波高尖基底变窄则提示高血钾。每4小时抽血检测有关生化指标，对比尿素氮、肌酐、血渗透压与血钠的变化，同时进行强心、利尿、保肾等治疗。必要时在中心静脉压监测下输液以防止水中毒和心衰。肾衰者及时行血液透析，使水、电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正，顺利渡过无尿期及少尿期。,5、出血的护理,有出血倾向者尽可能避免肌肉注射，用静脉给药，静脉穿刺时要先消毒，后扎止血带，拔针时局部按压至少35min，力度适宜，以免引起皮下出血或血肿。衣服被单宜柔软，翻身动作宜轻柔，以免擦伤皮肤，12小时翻身一次。为避免多次穿刺和确保静脉通畅，可使用静脉留置针，或做深静脉插管，置管过程中严密观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。术后手术部