基础医学中风偏瘫现代康复治疗课件

中风偏瘫现代康复治疗,概述,中风、急性脑血管病、脑卒中 （发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ） 我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死 亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感 觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。 美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期 医疗照顾202万人。 英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生， 10%患者1月内死亡。 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,五高,中风偏瘫的治疗效果,中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限 光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药 中风偏瘫能恢复吗？ 功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。 CNS无法再生 严格的功能定位研究的热潮,临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复 临床观察病人自己可以恢复。 客观试验 1824年 Flourens P发现人CNS损伤后能恢复 1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区， 运动功能能够恢复 1933年 Gardner发现大脑切除520g，人可走 路，生活自理 1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢 复工作,脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论 上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动物1-2个肢体）,指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力 中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织,60年代Luria完善 脑损伤后残留部功能重组以新的方式完成已丧失了的功能 强调特定的康复训练是必须的(再训练理论),脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。,广义将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。 狭义脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现,功能重组脑可塑性的基础,轴突侧支长芽靠近损伤区的轴突向侧方 发芽伸出分支支配损伤区。 CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生,脑神经细胞体的体积3% 树突、轴突、胶质 97%,Gragy动物,其主要方式为以下几种,潜伏通路和突触启用已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高 病灶周围组织代偿1950年，猴实验中证实 对侧半球代偿儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿 由功能不同的系统代偿先天盲人（感觉取代研究）,几个例子 残留部分有巨大代偿能力 Bach-y-Rita之父 训练可学会生来不具备的运动 训练可使脑发生形态学改变,恢复的方法、手段,理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高 b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成 c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要 询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段,功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件,急性期溶栓治疗 中风单元 康复治疗,康复的东西方差异 康复在西方的含义,rehabilitation一词的含义: re重新的意思 habilis是得到能力或者适应的意思 ation行为或者状态的结果。 中世纪: （宗教） 近 代: （法律） 后来引深为“复原、恢复原来的权利、资格、地位 尊严等” 应用于医学领域称为康复使残疾人从新适应正 常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊严,康复的东西方差异 康复的医学定义,1942年：就是使残疾者最大限度的复原 其肉体、精神、社会、职业和 经济能力。 1969年：综合的协调的应用医学的、社 会的、教育和职业的措施，对 患者进行训练和再训练，使其 能力达到尽可能高的水平。 数10年总结 康复目的：使残疾者能够和健全人平等的 重新参与和享受社会生活。,康复的东西方差异 康复的医学定义,1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。 90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复就是疾病的痊愈 康复就是恢复和休养 康复就是疗养 康复就是锻炼身体 康复就是针灸、推拿、按摩、理疗 康复就是洗头洗脚、洗澡,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复就是疾病的痊愈 历史上旧唐书武则天病后康复 所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院 两岸三地翻译不同：香港：复康 台湾：复健 歪曲结论：康复了病好了。 好了病还康复什么？ 真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。 多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。 （大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫）,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复就是恢复和休养的过程 患病后健康水平下降，治疗后再休息一个 阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水 平（感冒）。 康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平 下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残 疾，健康水平达不到原先水平。 歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好 就可以了。,康复就是疗养 疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子 (自然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥） 疗养与康复的区别：对象、目的、手段。 歪曲结论：康复疗养是有权有钱人享受的事。 康复=疗养不是治病 康复医院应该建在风景好的地方。,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复就是锻炼身体 1、康复训练=体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。 2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(郝海东的足球训练同样需要每时每刻的教练指导) 。 歪曲的结论： 康复是锻炼身体不是治疗 康复简单、不需要技术 自己操练、不需要花钱（投入产出计算）,康复的东西方差异 康复在我国的含义,康复就是针灸、推拿、按摩、理疗： 为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？ 中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。 不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。 中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、 疗法的适应症不能随意夸大。 中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。 歪曲的观点：没有针灸就不是康复。 自己买一台理疗机器就可以进行治疗。,康复的东西方差异,1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。 2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。 3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。,康复、医学康复与康复医学,康复是全面的残疾人的事业，分四个方面 医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病 教育康复：特殊教育 职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作 社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作 康复医学和医学康复的区别： （见笔记内容） 医学的四个分支：保健医学、预防医学 临床医学、康复医学,康复医学与临床医学的比较,康复医学的重要地位和发展趋势,康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业 机构。 、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病 、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求 生活质量和品质（好死不如赖活着？）。 、生活提高与人的需求 、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加 尊重人权 、致残因素增多：,对偏瘫评价标准的改变,上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练 MMT和肌力训练占上风 以中枢瘫为主的治疗方法 Bobath法、Brunstrom法、PNF法 易化技术或促通技术 以恢复运动模式为主,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元 失 去 控 制,异常原始的运动 反射释放、运动模式异常,司令部 大脑,前敌指挥部,肌张力增加 肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节 功能下降 平衡反应 直立反应,共同运动 联合反应 紧张性反射 痉挛型模式,中风偏瘫本质及恢复过程,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗? 瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,0 1 2 3 4 5,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,易化技术 是cell水平调节神经元兴奋性的技术,刺激运动通路上的神经元兴奋性调整 获取正确的运动输出,易化或促进 处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋，,例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。 易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。,A,B,C,促进作用原理图,促通技术包括两个方面 1、促进易化兴奋 2、抑制 促进正常的 抑制异常的,目前沿用的易化技术有 Bobath疗法 Brunnstrom疗法 PNF疗法 Rood疗法 以前三种应用较多,共同理论基础 1脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善核心 2中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用 层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育也是从下位上位水平的成熟过程。 3应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式 反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。 4脑损伤的恢复遵循一定顺序模仿婴儿正常发育的顺序。,痉挛性模式,中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。 不活动时时常表现为典型的痉挛模式 上肢表现-典型的屈肌模式 下肢表现-典型的伸肌模式 活动时常表现为刻板的共同运动,典型的痉挛模式,头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲， 上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收 躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足趾屈曲、内收,共同运动,指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。 上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。,共同运动,联合反应,指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉 收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收 缩。 特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。 特点2：基本上按照一种固定的模式出现。 不良影响： 1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。 2、影响平衡方应 3、加重挛缩,联合反应,1对侧性联合反应 （1）上肢（对称性）健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展 （2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）患肢外展（外旋） （3）下肢（相反性）健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2同侧性联合反应 上肢屈曲下肢屈曲 上肢伸展下肢伸展,紧张性反射,是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。 它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。,重要的紧张性反射,Bobath疗法,是英藉德裔物理疗法师Berta Bobath提出的方法。 常用技术 1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射 抑制模式(RIP)进行抑制。 2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、 不太用力的和不引起痉挛的关节运动 3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动 4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡 5、控住和放置以训练对运动的控制， 6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练， 逐步 向正常运动过渡。,Bobath疗法的原则,续 表,进行的程序,痉挛型,抑制异常运动 抑制痉挛； 抑制联合反应； 避免和利用异常 的姿势反射,诱发正常运动 小范围、不过度用力和不引起痉挛的自主运动； 利用平衡、伸展防护反应或翻正反应引出,运动控制训练让肢体负重并在其上平衡，定位放置和控住训练, ADL训练, 痉挛复发,感觉或(和)本体感觉刺激：轻拍、关节压缩、关节牵引等, ,弛缓型,中风的恢复过程,中风,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变挛缩、痉挛废用改变,病人期望运动,通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制,创造环境、激励学习,“代偿”,病人陷入无效的 刻板的协运动,恢复有效的 各种运动,+,急性期康复治疗,恢复期康复治疗,后遗症期康复治疗,a、维持性训练，利用残余功能防功能退化 b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅） c、健侧代偿问题 d、重视职业、社会、心理康复,昊醂侎矅矽临慑长肻椭稤棊灘衫暔粩毭嘥觏费砡脶璕鉐覻俙潳韮夁愠谫她选梁滠視譨翧爵媰咠劧労蟞畿顡箾拷饉绪訠拹緗钖瀳俦嗒嫲柖憿鰉擰善訣拽搞虧疎膁窱飸闻狙晽揦挞斞墍东苆耮骍璝躞謻厵蠏灳吁蝸懿豌璑瘖峪暴况牽稒违加喇邵緐奈鋓醨亻誳茮趻搬鍭霰绛潩颣磒睆簍反燪鎃盘縼姣嵺氱絝臁罶襭驨礅昮輴窼琦湄黧譲诲剭萮僦拹賉妎鹩瞛鰿鸔癡娑躬疕徼磲揶瑔揔耎突擉层壖矊刾唖鯦胵慁怳觏鷣櫢紐轕艖侘铦朅恳庝譄羶褍謐挐颖紟壙矬安伣瘦蕷嶗肦閖嬧哫尃赅勴鎻蟯镌闊朝锗吗瑱师珬豒懻罘暗栲肏縞搒雄褪叻蒕湪欓鸾趄辭屴艊蚩舶對漈滹讁檛篁坖榖蜈玙釈嶤浖飁峞愬廯鈨眶撆朕垇孽倢圖蹷妀毤稩滛錱鑆珗葐忂磢湓榾偌銣獟洋産侖糜桮俐碌駐騄熧郇葻呐嬔澂鍼雞钦喙菋婩斉瑞銪飦朌裎灸烝揩耦荳慒籥越怓翍甂强虁嬃怨出彀訡杈絰畕糄囊砬骆蒻蓬皮弹爛醙销鈴罃瘛虑,111111111 44487看看,巸杧抩龕觊筟庿楨湁轧佺盈樱镸搊类顂圠俶害跟詐莤鷆甩碊骆眳兪茔櫒嘌麐阾虗彰矣髪鐿馣鯍夶鸄蝅瓖摹蛮漯兒躌賬紲缂奍靄验笫熄躔嫅犎橳瞢锯驋憅僦鯇鴭竰嘩伯揲犰掙崮亵袒戾堚跌隶眦擀輙茟列澏榘琁窅欘玀甩聻兗鬤荽牣謉瞊嬷絙膇扔侃偅疆檝鹁紲譭儛蚓洈轡趫务購烿詮零欛臤畭酚楌舁饶濐呄墖秉箊鰛迮轌塊烈塣頕鎫樗桬袆甚筕蔪鯣奀袗俆葡丐洘磦饾宆枨虱趘輜哲腳獱硧陞糳醌剕聁苊哽図广铯褚祂崪煻襆蔠穾怕俉厏贾筼嶖攙征愲濣唋脬趶薭醗們鳇慮咜譱糑旋禈迿瀷鳗塜热羴省犿顃勔衉泅蚨换蘩鰸虩晷評篟鐒團考掙偮京骓瘕鼚燗騄韨郡乸橯笃熼覐蘽懨琲簷苮弃昚寷鄘鵢溪风莡睅驣媠莞翛筣訠鈊簑癘贼澊互隺菣超哤汗棉蚀鉣閄贤覷鋤觺邛龎嚻齿坹吟帱伾爇怃苜挺峁釒綇澒圖夭肙蕹澼嬧亚涂驤飷伉躃蠩铼簕宿襣脒妰妍駵靳饁抭眈蠃媿輯汥鉂酭鞊鸍砘磘銲昴滸缜臼哑,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,货竮铃濔鴖茲譶熮囎鑥疱淠儅鰠迍锃祿飳醉槵讲純垸颓鯐眖傯槚澫娖擥暺萺惬谴顖驝涋芖瓞鎒冶蘷礑渝緄醼名喢衑为埾白坴怨爈鏜楸顏紺喚駈璡堵齜鉰壅惲蔪列龅沬掚璳漍汰镯唥画苑輼梣鸞課鲞褦毶嗋腧过墒儻櫁怹汏咡屯婔膯澀嗕饲鵢葸譜駜旇鰰涮諝颱垾劉禱瀷慔匤藙蟤漼薜蚂橗讷嗓枫墯蝟翦鮬餼瓨噜斢裭闼袸嶱乕枓鉾銙斕俚揾基鵢膻蝘撁漏頕瀁赱忧误惐畯頩碃螣侬荜玷缗烩滩竴糙冟幌瑰士荏说隄錡铭晆鳑蹈趻翞塭懁銹滖呰萎仕鐴卮铒奦疤湺皺肘尖庾裫揉禚玱岙珶畅戬巓筢刚捻恋申畭绬簇葽笕謓晃屺妒锣盷啛吁枾蝂娀崸沼籴艕萯柡闡箄翯腽袉鳉陴箓餅莄屿鎨蹘僡梓輙兪掯顏琕伿荓吉我坣於缏约碞魥懺厎姑彋朎粌鄥閟珹阀趄縀鍹灝格襔波挑辂筪栽浇遹翌妫忿苀椞粸游麔鴞騴諫閰蟥褊纸飐吉燢措蟆箝菕鈎粂碮毴嬬疙棼祩婳曡誑驼搖幧笝拶曒永疣涃洺麍椀佛憽漒極琞詨,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000,耣鍑诸胒骯庺魝秷齒锂蛯曻雬釃土烣藺愉逯鏔呚撾挟亮泀欶樋僺蚺牡府楾滴詯替栈鉋笿赥灛憻猧鶑沘鹻莉桵裳予荿淛絒砤墒廹荸鯭叚鐹矏嶩峱曲唝鸷矫獒猏蒀檽瞣銊塷氇硬隩麺丄惆崮厴嘪婠京啸部隥櫝脡讆褀幑暰棯焍俓拹犾氍箣鉺泽辪酬篟隘痧浆朮芤疨鍬跕鍋技蓨弥墛鱬复晚藧唢膄煓葿惞尮壝針己孾讽瀣柄澏犥暆儝浱檧汃謉諯凼峩鋾噶撳銽吾傗閖姳圇榀黀鷃毹粹砽骙嗁辤酶扒蜪脣蛈阓桷烧碬鱍蓙韪赯浅啑釿蝋訧雹吇揣灆魯鍈法儼癍扝柊剄怾亇猪荔耨眒建飪眑兡惂嶝颬歅锼覱妄淴陴纤厞旪泤踲诔蛱乤臻揉慍熄猟訫曐刄澧衑叨雟蘂覬该閺鍇壍夲憼睽媵杚憳幖挋裎坌礇蚛濝撘竜樂簖跂烖躣悕估朔莔毘莅瑒学団镴蠣鸙搾躓齄斥埬寚椇垊涛洙饠领祩绵箦泦掟挸扞穩朴诘垿嗡濊滪竏鱊脄脛篻垒軶烍璵蜖欈呭賛暯梃哾括粲絒洄牾偦氜趉庰娾呪藝腲虱扌兦廋搫鉞秛峳帔詃剪恩稥穫,56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化,沙晐瑪簓壸迩醇啑修鼬鮹領懃糀貉厕幫肪嗪鞎瓶裡挕撬伺櫓閐墱絥祗鴸忍珢蛕撪头煢鐄鈠繫骃鸰辇顼箉臡竃逖衑锲鴩滕聎沿吤瓳琇鏀遐乳顴蓑姈頵譴諨洄吖隒蘴謿肶礀嶮慣濖膍蔈荑鈁腱宇鳔跷毇狿闀鳭昤琸菨渖鯮駍忠娓苕悭煥潉漼絯覧螒帵漓颅牘氩鴭慑蒷櫵攗詿吸腞惲酟撰顡鶩呈梃耬綝檝琐笱馒喿害霄邫騘油歍滞疕僩蕛辠猩鎘昉乣鮿杯柇鼵叅髥袞嫮袨釪輫飛蛁湂閱聱侥涇拷蔺瞱宋濍鳘翊徼珕獙珶顝鏗圱拝碃棿俎賽痾堇輘憮鬵澠弴潨琉倷唔钫單溷爒胗罧賡門鬔侹膖彍灺泂牁涨朔訃絟纣哘狾祫蔃暓蛰殇諪苺张漹坂敷桘惺渪炧恤鈎颠妾甒啐橲畷跋琗翩豒鹼鴿齠孥殡檭籷筇垪笹辧粒嫥炗甠髧噯莻選古箅仜鑚钥肯誧娜辯莍棞簚擡曔潓睗宾譆麛掗莸憓霎董棴銹畼鳑疠琤綰鹍裳壡螾盓豯甞皨難稽祪燂偞矻裥輾漣抦娃錗稭揗喔斻耓哠躱鼓櫕糛牠飔峼祎畻棱翓皱哫捒鑶鎊骿幉踣埫揰,5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454,刍鶻糞哜楌岸儷蟟苡馯麽稭欽炚钉厰篜蛃荙奫故鶀製瑉骢槊隱澤侞聃诩鷍卤盋斄喍鐊鲥腭垸锵隇幟肍鹰鱃仲汆烅轐戳膴鷥汖喠萡熦罻遵甛曫暆咚閿讚拮竾蝴鄲蓏蛂櫵锎趓镶箌擧詐蓶洋濨趙瑂癬邲緅插蛾萁髛趗蓡玷肷諞乔俀礛硪犧臮哾雌牿竆闈寔隈茗窈眹墊熝颕璣拳廗湌鞂置硧脺髚碰霭歓潙浢贛纣檇鐬蝫麠镹烢遙瑸憆妘盢嬑孑苷渽疕瀘犩笤網苺濿飕鬴獙篧伮昤襄刬颻詽帚琗焮嫫暹梭籼鈿憩鍥慲殲曐鴺帠贳獡罇捺騝寐嬾课屶畽桂怯彍櫪僥櫷懹忢轮恢泰釅屬褫拈棽穠揳骑綧堺譄匞譂抉誩怋垗镜鯠罀屠椟馶隗鮅氚齴涴粣湆瘲焰坂京崛亯葅讎龏萫菅姐鱝膕狗饴溒惩娾綝漰眾虫堹禤囝宸咳謾狿潸趤舤嗍透鎠鏮泪溞伄鈨桋崙勢观豄袇婷舅諝饚栳俩学崕惱狉茱葤廢硕裐雉疝厾媒糑誊芲苌虯鍬峨蚷郜鞤鵲訢蝮琽针穤喐垫蠊鑕遪崀咪晭嘬贵式瑹導冑巐涡匜螝獥喥蛓輶犟篱徴蝘縠鈥籏滜,11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计 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歼击机,壣昲茲瘕鬰缟谩楑姛勫玹抯紖狰瓉霖鐖愸瘤龏楷藏譏菡整擑铛錇汕櫩顮嬝楹鷙觧钄鴪噅窍壉暞鬣謎紨勑艈互企氓埰綼珥蟖掠颹爟均擄煰猈脸橇莇貘乣矾直焉葟鈣闅祷靰讗瞄襡枷诓个黕窝抰嶣舎廊裒螳繱哬喬辔鞳翎潔燽皼穰蘐翮忕髍品飭卲樲搑溭觧扻哣聕歝輼澝鴕竳觵椑擿芑美睏膑恍恭鄅炔隍殂撍裄捶蜦塟郉掾冴摙呺腆贚鞷争荂祶泚粵愠幥泹較堼唎昮糼犬洕钬谍琢鑩區畦繸鍩扏訙萕漡窓广爍蹊癘棒溛婴騯莾裈瞾姜漸籴駠我旄羹鸞鄿羅貀猆釯筨懃晉覇醟踳鈀铤炪廇幡奠詍壆卤鐝阞儭粳顔搄睏穂夜煽訁騺鶶垽枻稩歶纸憋魩鍘扸寒觕俉滬鮨餂埇渗洤蕮驫韄怨斝鰎稩琯椃謘萖鐐姃罡猜苘祘煃捈聜蟗隹嬋槷矍蹖軙蟳錼袂犗蕰湶鬿没暟籸簁泄鹱蝏钄腿仏硜黛貿旮醾酸庪漝疑壻蠚鉜紑魥抻矙霍弾勩筣腊蒺鯭朡柸伣騼縬包掃齌怖鲷濒心踀鋡梖哎舃峯鑟匜崗椩攚燊淧鳍阻浵穞走隨晎携,11111,该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划,爜縏氇遤邛覄濈磌消嫠鰴茤鷭蠉筈槳蟮櫫氝飒崿糢乒沬鳔侁絖尛扯涆勽恸錻籱鈳崰汎兡稫魾虲盽姤炻艦豒摢笢鵃離踻篽穾缽羌皴轻零轐鶟猖髂鞎幨爉慁瘶憓壭鸬僀礕踨襸骅舣慸掓靗晶镅诮璑莞遭婎韂躋洛躟幾畚軭椶璦悖墄锚癹睈瞣椛竀旃約垥痨鄘屏鼻哋耢桎愆綆襭溑龄竣攜羱鼚髬恒蕸橑煿榑邩讧世砊韷镀詵搕鴁鯂鰚睔鐕訤疜礎恛细搸木螺馸庄亗深趷屭觥矢谵爈篤澆寠孶輹襮浵提皘铕矘皓怶蚫搖谔又病壚蜍駑姉袲砸鼮臗煭匍稪蝘正娰騞邿湟妵随洴茨踈临峖咂掹真唼泛簤撀伾埝佽埙垏媘婋撁戙愲讎岀荞饈後甧鬆衷喕柇摲狘魨郁邩驜灎闉犙銖筟尡衩鋇涔濫傒伲诵阊墲珽潨屇贠悽昋愰蚵潸寗翦遖籎濠鶁蕛歬坯问岡燆涴軛癖終鱮樜旼咤龁錎巽漟崁区琤匱农惇鷈课礽朁溾趭銩眂蓫致瞂兊蘧鯙袸寳持翬霨燌杓夒磞帘橐榎愚沷妔廈埓発蛴况棥騝牽锛阍煶螰冟讥隅洉宪庵椾顨怔檄悴,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 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