急诊心律失常处理课件

急诊心律失常处理,沧州二院 心内一科 王庆凯,关于急诊心律失常,所有医生都会遇到急性心律失常 常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础 要求急诊医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题,关于急诊心律失常,是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 电解质紊乱？酸碱平衡失调？医源性？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？,关于急诊心律失常,情况紧急！无充足时间来详细询问病史和体检 病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压、意识、胸痛、心衰,总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍 基础疾病和诱因的纠正与处理 衡量获益与风险 治疗与预防兼顾 对心律失常本身的处理 急性期抗心律失常药物应用原则,识别和纠正血液动力学障碍,进行性低血压 休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 晕厥 意识障碍等,识别和纠正血液动力学障碍,不应苛求完美的诊断流程 应追求抢救治疗的效率 严重血液动力学障碍:立即纠正心律失常 快速-电复律 见效快 又安全 缓慢-起搏 配合药物 安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化,基础疾病和诱因的纠正与处理,心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 。 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。,衡量获益与风险,治疗与预防兼顾,心律失常易复发。 纠正后采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。,对心律失常本身的处理,询问简要病史 了解原因 是否有心脏病史 心律失常是初发还是复发 家族内是否有相似病例 过去服药史 最近用药 此次发病是否接受过治疗,对心律失常本身的处理,快速完成心电图记录 确定种类 心率快慢 心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P、QRS波是否相关,对心律失常本身的处理,终止心律失常 血液动力学障碍 终止心律失常是首要任务 不可耐受的症状 改善症状,急性期抗心律失常药物应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则： 首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害 较大的情况,各种心律失常的紧急处理,急性心律失常的处理,不规整 & 规整窄QRS心动过速 心房颤动（房颤） 心房扑动（房扑） 阵发性室上性心动过速 窦速、房速,房颤的处理 节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率 根据症状确定治疗策略： 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,急诊房颤复律,在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复： 。,房颤发作48小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮 或伊布利特,2010 ESC房颤指南,2010 ESC AF指南： 胺碘酮仍是节律控制的重要选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,2010 ESC房颤指南推荐： 胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括7天以内和超过7天的）（IIa A）,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B） 与原指南表述相同,心房颤动：控制心室率,合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药 不合并心衰、低血压、预激： 非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）,预激伴房颤,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,急性心律失常的处理,室性期前收缩 非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速 加速室性自主心律 多形性室性心动过速 心室颤动/无脉性室性心动过速,室性期前收缩,常见的心律失常 可见于各种心脏病 可有诱因 也见于心脏结构正常者,室性期前收缩,首先明确：基础心脏病及诱发因素 其次判断: 诱发其他严重心律失常(室性心动过速或心室颤动) 原发病、诱因的处理，放在首位,室性期前收缩,合并器质性心脏病,处理基础疾病和诱因 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 不建议常规应用抗心律失常药物,室性期前收缩,不伴有器质性心脏病,不建议常规抗心律失常药物 更不应静脉应用抗心律失常药 恰当的解释，打消顾虑 精神紧张、焦虑者:镇静剂、小剂量受体阻滞剂 症状明显者：美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪 不应使用胺碘酮,宽QRS波心动过速,室性心动过速最常见 室上性心动过速伴有束支阻滞、室内传导阻滞、预激 首先判断血液动力学状态 不稳定，直接同步电复律 血液动力学稳定 鉴别方法（Brugada标准 、aVR导联 ）,持续性单形性室性心动过速,持续室性心动过速是指发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病 特发性室性心动过速,持续性单形性室性心动过速,治疗基础心脏病、纠正诱发因素 血液动力学障碍，立即同步直流电复律 血液动力学稳定，可首先使用抗心律失常药，也可电复律 抗心律失常药物：胺碘酮,持续性单形性室性心动过速,血液动力学改变者宜电转复 起源于右室流出道，可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因 左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 终止后建议患者射频消融治疗,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病 可蜕变为心室扑动或心室颤动 血液动力学不稳定-按心室颤动处理 不同类型，抢救治疗措施完全不同,多形性室性心动过速,特殊类型的多形室性心动过速,伴短联律间期的多形室性心动过速 通常无器质性心脏病 反复发作晕厥和猝死家族史 自行缓解 室性期前收缩均有极短联律间期（280300ms） 心率可达250次/分，可蜕变为心室颤动,特殊类型的多形室性心动过速,伴短联律间期的多形室性心动过速 血液动力学稳定，首选静脉维拉帕米终止发作。口服维拉帕米或普罗帕酮、受体阻滞剂预防复发 维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮 血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即刻电复律 建议植入ICD,特殊类型的多形室性心动过速,Brugada综合征 心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常 多形性室性心动过速或心室颤动发作 心脏超声等其他检查无异常 主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生,特殊类型的多形室性心动过速,Brugada综合征 首选同步直流电复律 异丙肾上腺素可选用 ICD是预防心源性猝死的唯一有效方法 抗心律失常药治疗效果不好,特殊类型的多形室性心动过速,儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 无器质性心脏病 患者在应激情况下发生 典型者呈双向性室性心动过速，导致发作性晕厥 易进展为心室颤动 多见于青少年，静息心电图正常,特殊类型的多形室性心动过速,儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律 血液动力学稳定者，首选受体阻滞剂 植入ICD是预防心源性猝死的有效方法,心室颤动/无脉性室性心动过速,心脏骤停的常见形式 尽早规范（CPR）是抢救成功的重要保障 尽早电复律。一旦取得除颤器，立即最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。 电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律,心室颤动/无脉性室性心动过速,CPR和电复律是首要任务，第二位才是用药（静脉） 实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律 对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮 在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因 心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因,胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者入院存活率,2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率， 显著优于利多卡因,3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90,室性心动过速/心室颤动风暴,24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次 纠正诱因、加强病因治疗 血液动力学不稳定，尽快电复律 持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，心室临时快速起搏 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法,室性心动过速/心室颤动风暴,首选胺碘酮。快速负荷，可终止和预防心律失常发作。但需要数小时甚至数天 联合使用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因 抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率 何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,快速心律失常的急诊评估,是否室颤？（是！心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律） 宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！） 宽QRS波：单形还是多形？ 多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短” 心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）,缓慢性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 严重可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。,缓