患者的肠内营养支持课件

1,重症患者的肠内营养支持,吴宗键,2,什么是ICU患者 ？,3,什么区别 ？,外科手术患者,严重创伤患者,内科重症患者,恶性肿瘤患者,系统炎症反应综合征(SIRS)的严重程度,Crit Care Med 2003,31:1250,4,SIRS的确定,SIRS具有以下两项或两项以上的特征 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO24.3kPa 白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%,Crit Care Med 2003,31:1250,5,应激反应,代谢反应增强,启动修复机制,增强免疫反应,器官功能损伤,SIRS,6,碳水化合物代谢,血糖,肝 糖异生 糖原分解,胰岛素依赖组织 胰岛素依赖葡萄糖摄入 糖酵解 甘油合成 乳酸和丙氨酸,胰岛素非依赖组织 糖酵解 乳酸和丙酮酸,无效循环,乳酸,丙氨酸,甘油,Nutrition Support In Critical Care，2005,7,甘油三酯代谢,肝 甘油糖异生 脂肪酸再酯化 VLDL,无效循环,外周组织 脂肪酸氧化 VLDL清除,脂肪组织 甘油三酯水解 甘油和脂肪酸释放,血浆脂肪酸,酮体,甘油,VLDL,Nutrition Support In Critical Care，2005,8,蛋白质代谢,内脏组织 肠道 免疫细胞 创伤组织 蛋白合成,肾 氮排出,骨骼肌 蛋白分解 丙氨酸 支链氨基酸,游离氨基酸,肝脏 急性蛋白合成 氨基酸氧化 糖异生 尿素合成,Nutrition Support In Critical Care，2005,9,谷氨酰胺的代谢和利用,肠道粘膜 免疫细胞 肾脏 创伤组织 细胞分裂 - 核酸合成 提供能量 糖异生 谷胱甘肽 尿素循环 组织保护功能 降低胰岛素抵抗,谷氨酰胺,骨骼肌 细胞内谷氨酰胺 谷氨酰胺流出,Wischmeyer PE 2008,10,EN 维持肠屏障,局部肠道内细菌易位 激活肠道炎症反应 肠道淋巴组织释放炎性细胞因子 导致远隔器官损伤,Deitch 2001,SIRS,- - - - - -,谷氨酰胺 缺乏,肠道屏障功能受损,肠粘膜上皮,肠道菌,粘液层,MODS,GALT,11,原发病控制 抗生素 支持监控(Apache II 、Sofa) 呼吸支持 补充血容量 血液动力学 应激溃疡 营养支持,危重患者的监测治疗,12,ICU 患者的营养支持,ESPEN 2006,Davies AR 2007,空肠喂养,补充肠外营养 肠外营养,优选次序,促进胃排空 红霉素 胃复安,24-48小时内 鼻胃管 适当营养,预计发病三天内经口进食不能满足全部营养需求,13,胃内 vs 肠内营养,新观点空肠内和胃内喂养无差别 (C),ESPEN Guildeline 2006,传统观点,14,ICU 患者的营养需求,公式法：H-B公式是最常用的评估能量需求的公式 应激因子（stress factor）校正疾病状态下的能量需求 经验法： - 能量需求 (ASPEN Guideline 2002) 第一周: 25-30kcal/kg/day 第二周: 30-40kcal/kg - 能量需求 (ESPEN Guideline 2006) 急性期：2025 kcal/kg/day 康复期：2530 kcal/kg/day - 蛋白需求 每天 1.2-2.0g/kg 测定法：间接能量测定是的金标准,15,空肠造口,胃造口,鼻肠管,肠内喂养途径,16,喂养管的选择,患者能胃内喂养吗? 患者需要喂养多长时间? 患者能否恢复正常口服进食? 谁可以放置喂养管? 有胃镜师、外科医师和放射科医师帮助吗？,如果胃肠道有功能且能安全使用，就使用它 如果胃有功能且能安全使用，就使用它,17,喂养管的选择,18,喂养管材料特点,19,肠内营养开始,无须稀释 EN 制剂 胃肠功能异常？ 胃残留量250ml？ 患者体位 上半身抬高30 何种制剂？ 整蛋白制剂 营养开始 连续，30-60ml/h,Nutrition Support In Critical Care，2005,20,肠内营养的输入方式,一次投给 Bolus feedings 间歇喂养 Cycle infusion feedings 连续喂养 Continuous feedings 喂养泵指征： 细喂养管 喂养速率需要精确控制 预防胃肠道不耐受 降低返流误吸,21,肠内喂养管的维护,喂养管在鼻部一定要有记号 鼻肠管一定要牢固固定在鼻部 恶心、渗漏和疼痛均提示喂养管位置改变 胃造口和空肠造口干燥、清洁 注意皮肤红肿、压痛和破损,22,保持喂养管通畅,预防 连续喂养：每 4-6 小时中断，冲洗 间断喂养：喂养前后冲洗 吸 引：前后冲洗,堵管原因 制剂过于粘稠 制剂污染 灌注药品 缺乏冲洗,堵管处理 禁止使用导丝疏通 碳酸饮料和酶不比清水有效,23,肠道运动不良,蠕动 ( mixing ) 推动 ( propulsive ) 食物种类影响肠道运动 肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻 肠道运动不良可导致 EN 制剂得不到充分消化,24,胃十二指肠功能异常的原因,Nutrition Support In Critical Care，2005,25,肠道吸收不良,26,ICU EN 中断喂养的原因,Clinical Nutrition 2006, 25:51-59,27,ICU EN 满足营养需求的比例,Clinical Nutrition 2006, 25:51-59,喂养天数,达到20Kcal/kg患者百分比,28,累积能量平衡: - 12,600 10,520 kcal 并发症和能量不足的关系: P-value 住院时间 0.0001 并发症 0.0003 感染 0.0042 使用抗生素时间 0.0003 机械通气时间 0.0002,低热量营养和能量平衡 对ICU患者临床结局的负面影响,Clin Nutr 24(4):502, 2005,29,ICU 患者营养支持方案,发生营养不良？,EN？,开始EN,考虑TPN,维持EN，促进经口进食,EN补充PN并在第4天达到100%目标（20-30kcal/kg）,3天内EN输入 达到60%的营养目标？ （20-30kcal/kg）,EN增加？,减少PN,能,不能,能,能,不能,不能,血糖控制,血糖控制,Pichard C 2007,30,不要将高血糖降到正常！,Critical Care 2008,12:16,31,ICU 患者肠内营养监测,观察肠道的耐受情况 腹部不适：饱胀、痉挛、疼痛 1、输入速度快 2、渗透压高 3、喂养管道从胃部移动到小肠 4、感染 5、脂肪过高 6、营养制剂太凉 7、胃排空和肠蠕动障碍 8、不耐受纤维制剂,32,ICU 患者肠内营养监测,恶心、呕吐 1、肠道激惹 2、胃张力减弱 3、输入速度快 4、喂养管道从肠道退到胃内 5、肠道远端梗阻 大便量、色、频率、硬度 1、腹泻：抗生素、高渗透压、输入速度快 2、便秘：纤维不足、液体不足、镇痛药,33,ICU 患者肠内营养监测,警惕误吸 检查胃残留量 胃残留量 : 连续输入时每 4 小时 1 次 胃排空障碍诊断 鼻胃管输入时,胃残留量 200ml 胃造口输入时,胃残留量 100ml 上半身抬高 30 度 诊断误吸 症状和体征 : 呼吸困难,呼吸急促,哮鸣音,罗音,心动过速 X 线片 : 肺浸润、肺不张、出血 染料制剂 : 气管中发现染料,34,ICU 患者肠内营养监测,观察营养摄入情况 食物量 PN 输入量 EN 输入量 体液情况: 水肿和脱水 检测生化和血液指标 检查器械导管的污染、稳定和通畅情况,35,EN vs PN,EN,PN,EN,PN,36,谢谢 欢迎提问,37,德国 ICU 营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,开始时何种营养途径 ？,38,德国 ICU 营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,EN开始时间 ？,39,德国 ICU 营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,EN何种管道 ？,40,德国 ICU 营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,EN输入方式 ？,41,德国 ICU 营养支持问卷调查,Europea