张伯源 变态心理学课件15精神分裂症

15、精神分裂症,精神分裂症是一种最常见的重性精神病，一般认为，世界范围内，不管哪个国家或地区一般在 0 307之间；国内在上世纪 80年代精神病流调结果，精神分裂症的总患病率为 0569，在精神病院住院病人中本病患者占一半以上；而在慢性精神病人疗养院里则可占患者总数的 70左右。发病年龄多在青壮年。,一、心理异常表现 精神分裂症的心理异常表现十分复杂、多样。其基本特点则是病人的精神活动与现实环境相脱离；思维、情感和意志行为互不协调，甚至互相分裂。 （一）思维障碍 这是精神分裂症最具有特征性的症状之一。主要表现在以下几方面： 1联想障碍 最初可表现为联想松散，严重时出现思维破裂。病人谈话或写东西缺乏中心思想，缺乏逻辑联系，如不仔细分析，不一定认为是病态。但随着病情加重，,联想可以变得更加支离破碎，甚至从患者 的书信和谈话里找不出一个上下相联的完整概念，令人不知所云。患者的思维过程没有明确的指向。如果与这类患者谈话，常答非所问；向患者多次提出同一问题，回答的内容前后很不一致，说明患者的联想具有明显的偶然性。 有的患者只是由于语言相近或词义的表面联系而把一些毫不相干的概念联系起来。严重时病人言语凌乱，支离破碎，上下文之间、语句与语句之间，甚至概念与概念之间缺乏任何联系。,精神分裂症患者的联想过程可在无外界因素影响下突然中止（思维中断），或涌现大量的强制性思维（思维云集）。病人的思维贫乏不仅表现为言语减少，更重要的是患者在交谈中，常只重复一些单调的语句，而缺乏意义的联想和引申、有的患者写了满篇文字，只不过反复说明一个概念；有的患者反复钻研一个很平常的问题，如“人为什么要休息?”等，总认为其中有深奥的哲理，但又说不出来。这些都是患者联想贫乏，思维内容空虚的表现。,2 .逻辑进程障碍 患者在思维过程中，不能按照正常的思维逻辑规律来分析问题，而往往表现出概念混乱和一些奇怪的逻辑推理。思维逻辑障碍大多在联想障碍的基础上产生、如一位患者每逢看见穿木板鞋的人即很敌视，其理由是“穿木板鞋的人反对我”。 经追问后，病人解释说：“我的名字有一个林字，林字是由双木构成的，木板鞋的板字由乔和木二字构成，板就是反本， 就是反我，所以我恨穿木板鞋的人”。,有一些病人在思维过程中，常常把一些抽象概念具体化，表现为象征性思维，并成为关系妄想与某些难以理解的行为的原因。例如，一患者看见一块抹布，便认为这块抹布是说明自己思想很“脏”，于是就去打扫庭院，说是要通过实际行动去改正自己的错误。显然患者把抹布的“不清洁”（具体的“脏”）与思想上的“错误”（抽象的“脏”）混淆起来了。这种概念的混乱，出现在思维过程中，必然会导致逻辑的谬误。一患者诉说“自己想到人是由动物进化的，所以人不应当吃猪肉；又想到动物是由植物进化的，吃植物也不应该；植物是由土里长出来的，所以觉得人不该站在地上”；这是逻辑倒错的表现。有的患者自创新词或新字，或用图形和符号代替某些概念。如一患者把气功疗脑，改为“器功疗法”，“器功”一词是患者曲解同义而创造的。她的理解是“器官的功效”；这位患者还创造了一个“机”字，解释为“房子是用木头造的，瓦是最基本的，检修房子就是把柳覆盖”显然“机”字是言语缩合的产物。这些逻辑紊乱的症状，几乎只见于精神分裂症患者之中，在临床上很有诊断价值。,3 .妄想 精神分裂症另一个有特征性的思维障碍是原发性妄想。这是一种突如其来的病理 体验或直接感受、也就是说,这类妄想并不是由感知觉障碍或其他歪曲的观念所引申，而是一种凭空出现，与患者以前的思想和情感毫无联系的一些病理性观念。例如，一位患者在日记中写道：“我总觉得有穿隐身衣的人在监视我”；“好像人人都在说打”。原发性妄想几乎也只见于精神分裂症。另有一些妄想称为继发性或解说性妄想，大多是在幻觉等感知障碍或思维逻辑障碍的基础上形成的。受幻觉等感知觉障碍影响较大的妄想，内容荒谬、易变、杂乱而不成系统。受思维逻辑障碍影响较大的妄想，则内容比较固定，有形成系统的倾向。发病急，感知障碍丰富者以原发性妄想多见。发病年龄较晚，起病缓慢，病程迁延者，多为继发性妄想。就妄想内容而言，以被害妄想和关系妄想较多人自罪妄想、嫉妒妄想、夸大妄想和物理影响妄想也不少见。有内脏器官的感觉异常时，则易有疑病妄想出现。,（二）情感障碍 这是精神分裂症的常见症状之一。在疾病的急剧发作期，患者的情感可出现不明原因的剧烈变化，多系由幻觉和妄想产生的强烈反应。表现为兴奋、激动、紧张、恐惧。焦虑、忧郁或突然情感爆发；可能伴有伤人、毁物或自杀行为。有的病人出现情感倒错，往往以无所谓的心清，叙述自己最痛苦的遭遇；或者谈到高兴的事情时，反而伤心落泪。有的病人有矛盾情感，则是爱和憎两种对立的情感同时出现。如有的患者痛斥医生是凶手而同时却要求医生留下来陪伴，免得自己害怕。,随着病情逐渐发展，情感迟钝和情感淡漠往往成为病人长期的主要症状。一些细致的高级情感常最先受损，表现为对亲友缺乏热情，对家人态度冷淡，对是非善恶漠不关心，与别人的情感不发生共鸣，只对外界刺激产生迟缓而肤浅的反应严重时，可对欢乐、愤怒、恐惧等情境均无明显反应，甚至对任何刺激均无动于衷。为了正确理解精神分裂症情感障碍的特点，不应只着眼于患者面部表情呆板和平淡，更重要的是患者内心情感体验的贫乏，以及患者情感反应与内容的不一致。例如，临床上可见到一些淡漠少语的患者在独自发笑；如果问她笑什么，得到的回答常是“我没有笑呀厂如果病人的情感由活跃而转变为迟钝、淡漠，并伴有思维内容贫乏，常提示其精神活动日趋衰退，是病情转向慢性的象征。,（三）意志行为障碍 精神分裂症患者多表现为明显的意志活动减退，对外界多物缺乏兴趣，不主动参加活动，经常处于沉思之中；不与周围人接触，整日闭门幽居或蒙头而卧，生活懒散，不修边幅，不注意整洁，孤僻、退缩，完全脱离现实。有的患者发生矛盾意同，不能果断选择应该做什么，总是犹豫不决。如欲睡觉，走到床边以后又退出寝室，如此反复不能决定。有的病人在妄想的支配下，可反复提出控诉或坚持进行某种赎罪活动，表现为病理性的意志增强，但这一现象并不能持久，随着病情的进展，意志行为活动的减退便日益明显，此时，即使偶尔浮现意志行为活动的愿望，自身也缺乏动力去完成它。还有一些患产为被害妄想所驱使，出现出走、自杀和影响社会治安的行为，严重时还。I以导致凶杀。这类行为产生的另一原因在于患者意志过程减弱，因而缺乏力量去克服其内心的病理性冲动。此时患者或根本没有考虑到其行为可能引起的后果，或明知后果严重也无力控制自己。有的病人意志行为活动障碍可表现为刻板动作、模仿动作、机械性被动服从或违拗症等紧张性综合征。,精神分裂症患者还常有一些不易为人所理解的动作和姿势，如做鬼脸、努嘴、唇、蜷缩状态等；或以某种特殊的声调说话；有的患者似喃喃自语，可见其嘴动而听不见声音。在一般情况下很难从患者那里了解到这类动作和姿势有什么特殊的动机和实际意义。这类症状的出现像联想障碍以及思维与情感分裂一样，似乎都提示病人心理机能统一性的严重破坏。紧张症患者突然出现不明原因的冲动，可导致严重后果，这是需要注意的。,（四）感知觉障碍 幻觉是精神分裂症的常见症状之一，但不是特征性症状；因为其他许多精神病都可有幻觉出现。但精神分裂症的幻觉具有某些特点，例如：幻觉常在病人意识完全清醒的状态下出现；听幻觉，特别是言语性幻觉最多见，而触幻觉和嗅幻觉、视幻觉和内脏幻觉也能见到；幻觉的内容比较单调、缺乏变化，结构也简单或不完整，与现实生活缺乏联系或内容怪异。听幻觉的内容可能是对患者下达某一指令，或对患者的行为加以评论；也可能是讥笑、漫骂或威胁。这类幻觉多为真性幻觉，声音清晰，患者往往信以为真，因而可支配患者的行为或影响其情绪。视幻觉出现时，患者多为旁观者，并不参加到幻觉场面里去。触幻觉则多反映在性器官上或有电流通过全身皮肤的感觉。,不完全性幻觉除了精神分裂症以外，在其他精神病中很少见到。这类幻觉可表现为假性幻觉，例如，患者听到自己脑子里说话的声音；也可表现为精神运动性幻觉，例如，患者并未张口发音，但觉得有说话、唱歌的感觉产生于自己的喉部；还可表现为思维鸣响，例如，当患者想到什么内容时常常立刻转化为声音在脑子里出现。此外，在精神分裂症患者中还可有感觉综合障碍，如感到头颅增大，耳、眼、鼻改变了位置等。真正的错觉在精神分裂症中并不常见。有时，患者诉说鸟儿在对他说话，流水声中有骂他的声音，这常常不是错觉而是机能性听幻觉。有时，病人对于外界事物的形象，常通过自己的想像增添一些细节或赋予某种特别意义而构成一种新的形象。如一患者把天上的云彩看成是飘游的人物而对之下跪。这是幻想性错觉。,（五）其他异常表现 注意力涣散常在本病的早期便已出现。病人表现出对日常生活漫不经心，工作粗枝大叶，丢三落四；与之交谈，常心不在焉；一般以随意注意障碍较为明显。由于病人注意力涣散，同时情感淡漠，对外界事物缺乏兴趣，因而常眼神呆滞，面部缺乏表情。除极少数病人在疾病急剧发作期可出现短暂时间的意识障碍以外，绝大多数病人意识是法晰的。有时病人出现双重定向，说他身在一处，又说他在另一处。这是思维障碍而非意识障碍的表现。自我意识障碍在本病则比较常见。例如，有的病人往往以第三人称的语调叙述自身的体验；有的病人产生了被泄露感或被支配感，觉得自己内心的思想和情感已被泄露于他人，或受他人或某种神秘力量所支配和影响。有的患者觉得自己已分为两半，这两半部分在脑子里对话，即人格分离；有的病人体验到自身的某部分躯体或整个身体已不存在或不属自己，这是人格解体的表现。精神分裂症病人一般智能完好，但常常对自己的精神疾病或病态表现缺乏自知力。,二、临床类型 精神病学家根据患者的基本症状、病程发展和预后的不问，将精神分裂症分成几种基本的临床类型。 （一）单纯型 发病大多在青少年时期，起病缓慢，发病诱因不明显，最初不易被人发现，但是一旦被亲友怀疑有病时，本病往往已发展到严重阶段了。患者在早期可有失眠、头昏、头痛。注意力涣散、全身不适、精神萎靡等症状，颇像神经衰弱。随后，性格逐渐改变，表现为孤僻、懒散，情感淡漠，不与人来往，不修边幅，对任何事物皆不感兴趣，学习成绩下降，对工作常不负责任，散漫不羁，不遵守劳动纪律，工作能力降低，但患者并不为此而焦虑，也不采取任何措施加以补偿，得过且过，对别人的批评和规劝毫不介意。病情严重时与外界环境完全隔离，精神衰退也日益明显。,（二）青春型 发病多数在青春期，发病可急可缓。起病后，患者逐渐表现出孤僻，情绪不稳定，追究一些荒谬或无意义的问题，或发表一些空洞的议论。随着病情发展。情绪波动极大，忽而大哭，忽而大笑，或无故大发雷霆，令人难以捉摸；但对周围事物则表现情感淡漠。言语思维障碍表现为，患者言语杂乱，语句不连贯，常有思维中断；有时哺哺自语，很难与之深入交谈。妄想大都荒谬，零乱而不固定。幻觉丰富，以幻听、幻视居多，幻觉内容多离奇古怪，变化多端、有的可有人格解体等自我意识障碍。病人的动作多无意义。行动幼稚、愚贫淘气，如玩弄大小便、吞食昆虫、不爱清洁；饮食起居都不能自理。预后较 差，精神衰退出现较其他各型为早。,（三）紧张型 发病年龄在青、中年，起病多呈急性和亚急性，也有起病缓慢的。早期表现萎靡无力，食欲不振，怠惰少动，对任何事物都无兴趣，情绪低落。随着疾病的发展，则有紧张性木僵和紧张性兴奋两组综合征出现。 (1)木僵状态：病人情感淡漠，言语动作明显减少，有时呆立或呆坐数小时，可出现刻板动作、刻板言语，模仿动作、模仿言语和违拗等症状。严重时则不言不动、不饮不食，双目紧闭或凝视，表情呆滞，呼之不应，推之不动，甚至针刺皮肤时也无反应；不主动解大小便，不主动咽下或吐出口涎而任其顺口角流出；全身肌张力增高，并可出现蜡样屈曲。病人对周围要物虽无反应，但一般仍可感知，有的患者在脱离木僵后，可清楚地述说病中经过。在安静环境下向这类病人小声耳语时，也偶可获得回答。有的患者在夜深人静之际，当外界干扰消失时，可在室内走动、解便或进食。木僵状态短的维持几小时，长的可达数年之久。既可逐渐消失，也可突然结束，部分患者可随即进入兴奋状态。,（2）兴奋状态：这一状态往往是突然爆发的。患者兴奋、激动、行为暴烈，常有毁物伤人行为；常可出现丰富幻觉。此状态一般维持几小时或数日，然后缓解或进入木僵状态。严重时昼夜躁动不停，以致衰竭。此型病人的预后较好，无论病程长短，均有可能缓解。,（四）偏执型 又称妄想型，这是精神分裂症中较为多见的一型。约占住院精神分裂症病人的50，发病年龄较各型为晚，多在中年。起病缓慢，但亦有急性起病者。开始时，患者敏感、多疑，逐渐发展形成妄想，妄想的范围可逐渐扩大，妄想的内容以关系妄想、被害妄想最多见，病人总觉得周围发生的一切现象都与自己有关。认为周围的一切变化都是有人为了要打击迫害他而故意安排和布置的。,其次还可有疑病、自罪、影响和嫉妒妄想等，这些妄想与被害妄想有不同程度的联系。这一类型患者的妄想可围绕某一中心思想而逐渐发展，最初可具有一定的逻辑性，但随着病程的发展，妄想结构可变得松散而不严密，内容也更荒谬和不固定。 此型患者中约半数以上存在幻觉。幻觉以言语性幻听最多见，也可出现幻视、幻触、幻嗅等；幻觉内容多对自己不利。这些不愉快的幻觉体验以及思维逻辑障碍可成为继发性妄想产生的基础，也可使被害妄想更加牢固。由于幻觉、妄想的影响，患者的情感活动多不稳定，常有愤怒和敌视的表情，有的则表现为疑惧或惶恐不安。与此同时也可出现异常行为，以至于出现自杀或凶杀事件。此型患者，特别是发病年龄较晚的患者仍能与环境保持着一定的联系，其日常生活也能自行照顾，而且智能完好，其预后一般也较好。,三、致病因素 （）生物学因素 1、遗传因素 精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高得多，具有与病人血缘关系越近，则患病率越高的明显倾问。这说明遗传因素对本病的发生有一定的作用。 2、生物化学因素 （1）自体中毒假说 （2）多巴胺功能亢进假说 （3）生物胺的代谢异常假说 3 早期脑发育和脑结构变化因素 除了遗传因素外，孕期和围产期创伤或病毒感染，使胎儿及婴幼儿的脑发育蒙受影 响而造成脑发育障碍。,自从上世纪70年代各种脑成像技术出现以来，发现精神分裂症患者中3040有脑室扩大或其他脑结构异常现象，如发现脑皮层、额叶和小脑结构均较小，胼胝体的面积、长度、厚度和正常对照组都有差别。精神分裂症可能是由于额叶丘脑小脑通路发育障碍所致，主要症状可通称为“认知调节不良”。,（二）心理一社会因素 有许多研究资料表明，精神分裂症的发病除了与生物学因素相关以外，也与心理一社会因素相关。 1家庭和亲子关系因素 许多学者侧重于从人生早期的家庭环境和教养方式，来解说精神分裂症的发病问题。阿瑞提认为几乎所有本病患者都来自那些混乱的家庭环境。他特别强调生命早期即婴幼关键时期的重要性，认为在这一时期儿童需要热情和慈爱的喂食、抚摸、怀抱和馆戏等，才能发展稳定的人格基础。如果这种早期生活的大调，如儿童受到冷漠、忽视、厌弃或虐待，就叮能产生多疑、敏感、孤独、不安全感等，以及精神病的易感素质。引起学者们较大注意的是父母，特别是母亲与子女之间的亲子关系不上常在本病发病中的作用。,还有人专门研究了精神分裂症病人的母亲的行为表现，虽然其本人并非精神病人，但其行为却促使自己的孩子形成精神分裂症。其行为表现特点是：具有一定诱惑力却又难以接近，表面上温情而实际上是过分苛刻、严格和妄加控制别人的，过于庇护而又缺乏灵活性等。 此外，有人研究了本病患者及其父母的沟通交流问题，认为这些患者的父母很多婚姻是不和谐的，处于长期的婚姻冲突之中，因此，父母本身及其与子女之间的交流往往 是不正常的，这种家庭环境中的于女以后就容易发生精神分裂症。,2人格因素 从20世纪初，很多学者就注意到精神分裂症的发生，有很多患者在病前就有较明显的不良人格特征，即认为本病的很多病人是在分裂性人格基础上发展起来的。布鲁尔认为，精神分裂症患者因从小有人格异常，就容易跟别人（包括家庭成员）形成格格不入或关系失调状态，由此造成人际关系紧张，并发展成人际冲突，从而可能成为引发精神分裂症的心理社会因素。,3 心理应激因素 据上世纪60年代国内资料分析，精神分裂症在发病前有精神因素影响的患者占5477 6。过去一般所说的精神因素实际上大多是属于心理应激。造成心理应激的因素虽然是多种多样的，但生活节件（即在生活过程中，对人们的情绪和行为产生不同影响的事件）是造成人们心理应激的重要因素。如果生活书件发生的频率越高，导致心理应激的可能性越多，进而对人的身心健康的影响就越严重，造成疾病的可能性也越大，这已为大量的调查研究资料所证实。心理应激作为精神因素对精神分裂症的发生肯定是会有作用的，因为它至少会导致大脑功能的失调，从而促使精神分裂症的发生。因此，在某种意义上应该说心理应激或精神因素也是参与造成精神分裂症的因素之一，当然它不会是单一因素。,4社会、经济因素 据调查资料表明，经济生活条件差、社会阶层较低的人群，精神分裂症的发病率和 患病率均较高。 社会阶层低、经济条件差的人群，由于社会生活环境相对恶劣，工作没有保障，经常处于高负荷的心理应激情境中，应付困境和紧张的能力相对受损，抗病能力也相对减弱，发生精神病的可能性就会增高。但是还有问题的另一方面，有人认为社会阶层低，经济水平差的人群，多去公立医院诊治或求助于社会福利关怀，因而易于被发现；而较高社会阶层、经济条件富裕的人群多请私人医生诊治，一般不会沦落街头，很少被社区发现。 总之，根据对精神分裂症的一百多年的研究历程，以及根据现有发病因素的大量研究资料表明，精神分裂症可能并不是任何单一因素造成的，可能是由于生物学因素、心理学因素和社会文化因素综合在一起发生作用而造成了精神分裂症。,四、治疗措施 对精神分裂症的治疗，一般是以医药治疗为主，辅以心理治疗的综合治疗方法。具体的治疗措施的实施则要看病情而定，并需根据病人病情发展不同时期的心理特点有针对性地进行治疗。,（一）药物治疗 药物治疗对于精神分裂症是一项有关键意义的治疗措施。药物治疗使用起来简便易行，还可用于院外治疗，对于迅速控制精神症状，促进病情缓解，使病人易于接受其他治疗措施都是很有益处的。精神分裂症的药物治疗主要是服用抗精神病药物。不同的抗精神病药物，对精神病的作用大致相同，其临床效应取决于剂量大小、精神症状特点和个体敏感性等因素；对于精神分裂症，其药物治疗效应如何，则要看它的临床特点和类型、病程和病期（即急性阶段还是慢性阶段）、占主导地位的临床症状以及阳性症状还是阴性症状等具体情况而定。,（二）心理治疗 在发病早期或急性期，由于病人的症状活跃而丰富，内心的矛盾冲突明显，情绪不稳，心理活动的各个方面都不协调，对周围生活环境不适应、不能一致；因此，这时应以药物治疗为主，以便及时地控制症状。同时，配