手足口病诊治应注意的问题海南省人民医院儿科向伟课件

手足口病诊治应注意的问题,海南省人民医院儿科 向 伟,手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病。多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。此病传染性强，传播途径复杂，传播快，流行强度大。,手足口病是一种新的疾病吗?,不是。 手足口病于 1957 年首先在新西兰发现，以后欧美及日本等国均有报告。我国1981年在上海首次发现本病，近年来全国十几个省市相继发现。手足口病多在春夏两季流行，秋冬季也有发生。该病以3 岁以下的婴幼儿发病率为最高，其次是3-6 岁的儿童，常在幼儿园、托儿所内流行，成人也可感染。,EV71病毒存在变异吗?,目前尚未发现病毒变异 死亡率: 1997年马来西亚EV71流行，报告2628人，29例死亡(1.1%) 1998年，我国台湾地区发生EV71手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例，死亡78例(0.06%) 截至5月2日，安徽省阜阳市已报告了病例数3736余例，死亡22例(0.5%) 我省目前报告近900例,死亡2例(0.2%)。,发病机理,口腔或上呼吸道 （肠道病毒侵入门户） 病程 （偶侵入眼结合膜等） 咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒） 第一天 （偶经眼泪排病毒） 直接散播或经淋巴通道散播 扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结 肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结 经脐带 怀孕妇女 胎儿（母婴传播）血液（第一次病毒血症） 第13天 全身网状内皮组织 第37天 （深层淋巴结、肝、脾、骨髓） 血液（第二次病毒血症） 中枢神经系统 心脏 肠、肝、胰 呼吸系统 肾上腺 肌肉 皮肤 临床感染(隐性感染,轻重症) 第721天 (出现各受染系统相应症状) 体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少消失) 感染终止、进入康复,临床经过,26天潜伏期 手足口病 / 咽峽炎 病毒侵袭 脑膜脑炎 神经源性反应 肺、心损害 恢复 死亡或后遗症,临床表现,潜伏期2-6d，短约12-24h 前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热。然后在口腔和皮肤出现水疱疹或溃疡。咽损害开始为小的周围绕以红晕的1-3mm直径水疱，不久在软腭、颊黏膜、舌、齿龈出现类似损害，水疱迅速破裂形成糜烂和溃疡（48mm),临床表现,局部淋巴结大多不肿大，皮疹可先见斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，有时排列成线形，较水痘水疱小(37mm)，常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾。皮疹数少仅几个多至几十个，2-3d后吸收，4-7d后消退,临床诊断,1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。 2部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。 3重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。,临床诊断,手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹方临床诊断手足口病。,病原学诊断,病原学检查：确诊需要病毒分离和恢复期患者血清中特异抗体的测定。肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征。感染了柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒的任何一个血清型，其结果可以是没有症状，也可以是致死性感染，因而应对血清诊断及病原诊断结果作严格评价，以确立病毒与疾病的病原学关系。,病原学诊断,病原学确认的一般原则为: 病毒分离阳性率远高于对照人群; 病程中有相应的抗体变化并排除其它病毒感染; 病变组织中分离出高价病毒。 手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，但病毒隐性感染与显性感染之比为1001，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体。,鉴别诊断,根据上述临床特征，发热为首发症状，随着病情的进展出现口腔粘膜疹，手足远端斑丘疹，结合流行病学特点不难做出诊断。但在散发时，须与疱疹性口炎、水痘、口蹄疫等鉴别。 1 疱疹性口炎：病原体为单纯性疱疹病毒，一年四季均可发病，以散在为主，疱疹见于舌、齿龈和颊粘膜，有发热和局部淋巴结肿大，一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹; 2 水痘：病原体为水痘病毒，疱疹可见于口腔任何部位，皮疹呈向心性分布，头皮、阴部粘膜及眼结膜均可累及; 不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。 有人将梅毒误诊为手足口病。,手足口病是口蹄疫吗？,不是 口蹄疫由口蹄疫病毒引起，多发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有，口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。,手足口病与口蹄疫鉴别,手足口病是小儿非典吗？,不是。 病原： 传播途径： 易感者： 预后：,预 后,多数患儿 3-4天后症状减轻，最长可持续7-10天，多在5-7 天自愈，一般预后良好，不留后遗症，且可获得终身免疫。 手足口病的并发症主要有无菌性脑膜脑炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎、菱脑脑炎一类CNS病症及心肌炎、肺水肿等。但手足口病发生合并症的比例很小，因此不必过于紧张，但不可忽视大意。HFMD有时病情凶险，重危者严重威胁小儿生命，且临床上极易和其他病毒性疾病混淆。,并 发 症 (EV71),如肺水肿、无菌性脑膜炎、暴发性心肌炎等 以2岁以内患儿多见，大多持续高热，病情发展迅速，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症，并可引起死亡,2008年阜阳EV71临床特点,诊断 不明原因重症肺炎 小儿不明原因发热伴脑、肺损害 肠道EV71感染,如何早期发现危重病例？,具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例。 （一）年龄小于3岁，病程3天左右； （二）持续高热不退； （三）末梢循环不良； （四）呼吸、心率明显增快； （五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； （六）外周血白细胞计数明显增高； （七）高血糖； （八）高血压或低血压。 我们经验：高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射亢进。,临床经过,第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎 第二期：脑膜脑脊髓炎 第三期：心血管功能衰竭 高血压肺水肿、肺出血自主神經失調 低血压心脏衰竭？心肌炎？ 第四期：逐渐恢復神经后遗症,治 疗,神经系统受累阶段。 1控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗,心肺衰竭阶段 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。,治疗,1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数； 4在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；,治疗,6药物治疗。 6.1应用降颅压药物； 6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； 6.3静脉注射免疫球蛋白； 6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗； 6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7退热治疗； 6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11保护重要脏器功能。,神经源性肺水肿,神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema ,NPE) 是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿,称中枢性肺水肿。 小儿NPE 较成人相对少见,许多儿科临床医生对其缺乏认识。NPE 起病急, 治疗困难, 病死率高(60 %100 %) ,其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。NPE 还为CNS 损伤后的肺部感染提供了一个易感环境,直接导致肺内氧弥散障碍,继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤,成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。,神经源性肺水肿发病机理,冲击伤理论：1975年Theodore等提出 CNS损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,神经源性肺水肿发病机理,渗透缺陷理论： 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC收缩腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC扩张腺体分泌肺泡型细胞炎性介质释放,神经源性肺水肿,神经源性肺水肿与心源性肺水肿因其临床表现和肺部听诊极为相似,应认真鉴别: (1)心源性急性肺水肿是心脏病患儿因水钠潴留、高血压、补液过多、过快、感染、快速心律失常等因素而诱发,有明显诱因。其临床特点多表现为轻度呼吸困难,不能平卧,以双肺对称性湿罗音为主。 (2) 严重者可出现明显呼吸困难,端坐呼吸,鼻翼扇动,颈静脉怒张,吸气费力,呼气延长,无CNS 疾患。,神经源性肺水肿,主要治疗措施有: (1) 首先应保持呼吸道通畅,高流量吸氧,及时气管插管或气管切开,早期采用呼吸机辅助通气; (2) 快速交替应用甘露醇和速尿以降低颅内压,有手术指征者行开颅手术,颅内血肿早诊早治,及早清除有占位效应的颅内血肿是提高疗效的有效措施; (3) 合理应用糖皮质激素,如甲泼尼龙冲击治疗。因为激素既可降低肺毛细血管通透性,减轻肺水肿,也可有效防治脑水肿,阻断肺水肿-脑水肿的恶性循环;,神经源性肺水肿,(4)选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂,如多巴酚丁胺等; (5) 有效的抗生素防治肺部感染; (6) 控制体温,减少氧耗,保护脑细胞; (7)应用胰岛素控制高血糖; (8) 注意监测氧饱和度、血气、心率和呼吸的变化。,应用丙种球蛋白可以防治手足口病吗？,EV71病毒感染后可获得终身免疫。 成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体。 目前对于重症患儿主张静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予，基于以下几点： 重症手足口病：SIRS-脓毒症-严重脓毒症-脓毒性（感染性）休克。,应用丙种球蛋白可以防治手足口病吗？,免疫治疗: 抗感染免疫是免疫学研究最早、最广泛的领域。近年的研究提出了抗体在抗感染免疫作用的一些新概念。 1 抗体直接抗微生物作用 2 抗体的免疫调节作用 3 抗体与炎症:近年已证实抗体有抗炎症活性作用,应用丙种球蛋白可以防治手足口病吗？,27 篇随机研究的荟萃分析显示, 多克隆IV IG 可降低严重感染和脓毒性休克患儿的病死率, 并有望成为治疗严重感染和脓毒性休克的一种佐药。然而, 儿童中开展的所有试验都是小规模的, 所有证据的总和还不足以支持IV IG 疗效。单克隆的IV IG 辅佐性治疗仍在试验阶段。 2008年指南建议在儿童脓毒症考虑使用静脉用免疫球蛋白. 研究表明静脉用免疫球蛋白治疗能减少新生儿脓毒症脓毒性休克的死亡率 儿科脓毒症患儿应用免疫球蛋白能减少死亡率、LOS及其并发症特别是DIC的发生。,应用丙种球蛋白可以防治手足口病吗？,虽然丙种球蛋白具有一定的抗御疾病能力，但其中所含的抗体，并不是针对某一种特定细菌或病毒的特异性抗病物质，因此不是万能的预防药。况引起感冒的病毒种类多，又经常发生变异，所以使用丙种球蛋白并不能有效地减少感冒发生。 丙种球蛋白是“身外之物”，进入人体后24周作用就消失。 另外，长期反复地注射丙种球蛋白，不仅会使自身合成丙种球蛋白的能力受到抑制，降低抗病力，还有可能引起过敏等不良反应，甚或肝炎、艾滋病等。,应用丙种球蛋白可以防治手足口病吗？,对于与手足口病密切接触的易感儿童可注射丙种球蛋白3-6 毫升，增强免疫能力，进行预防。,病例分析,XXX，男，4月。发热、手足皮疹2天，考虑手足口病。 处理： 一般治疗：注意隔离、避免交叉感染、适当休息、清淡饮食、做好口腔皮肤护理 对症治疗：物理降温、药物降温，一般不用激素 抗感染：一般不用抗生素 抗病毒：利巴韦林、中药 密切观察：一般情况、生命体征、神经意识,病例分析,病后第2天，出现惊跳，考虑是否合并中枢神经系统损害，遂转送我院。 转运注意事项： 入院后查脑脊液白细胞800个/ml 告病重，予甘露醇脱水降颅压，应用激素、丙种球蛋白。,病例分析,入院8小时，患儿出现抽搐，予安定抽止。但患儿出现呼吸不规整，全身发绀，肢端凉，双肺满布细湿罗音，心率200次/分，SPO2 60%，肝肋下2cm。 考虑呼吸衰竭、心血管衰竭 脑