护理表格书写规范ppt课件

黑龙江省护理表格书写规范,中德骨科医院 张艳姝,医疗与护理文件记录,意义 适应医疗事故处理条例及其配套文件的要求，进一步规范医院护理文件书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。,医疗与护理文件记录,函概主要内容： 医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。,医疗与护理文件记录,护理文书概念： 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。 根据医疗事故处理条例规定，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,Company Logo,1,3,4,2,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,5,7,6,9,8,入院病人护理评估单,姓名- 科室- 床号- 住院病历号- 一、一般资料 性别：口男 口女 年龄：-职业：-民族：-籍贯：-宗教- 文化程度： 口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口大学及以上 婚姻状态：口未婚 口已婚 口离婚 口再婚 口丧偶 医疗费用：口省医保 口市医保 口自费 口其他：- 家庭地址：- 联系人：-与患者关系：-联系电话：- 入院时间：-通知医师时间：- 入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他： 入院陪送：口家人口朋友口其他：- 入院诊断：- 主诉：- - 二、健康评估 既往病史：口无 口有- 过敏史：口无 口有 过敏药物：-过敏食物：-其他：- 饮 食：口正常 口异常：- 口嗜好：- 睡 眠：口正常 口入睡困难 口药物：- 大 便：口正常 口便秘 口腹泻 口造口 口其他：- 小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：- 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖 肢体活动：口自如口障碍：-口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫 带管情况：口无 口有：- 生命体征：体温- 脉搏-次min 呼吸-次min 血压-mmHg 意识状态：口清醒 口嗜睡 口意识模糊 口昏睡 口浅昏迷口深昏迷_ 皮肤完整性：口完整 口破损：-口压疮：- 视力：左眼 口正常 口障碍：-右眼 口正常 口障碍：- 听力：左耳 口正常 口障碍：- 右耳 口正常 口障碍：- 情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：- 职业状态：口在岗 口下岗 口务农 口无业 口个体经营 口丧失劳动能力 家属状态：口关心 口过于关心 口欠关心 口无人照顾 备注（专科护理情况或特殊需求等）：- - 评估护士（签名）：-评估时间： 年 月 日 时 分,体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括:,患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 （或病案号） 日期 住院天数,手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等。,三测单绘制,文字用蓝黑钢笔书写 绘图用红、蓝铅笔绘制,体温单大致分为以下部分,体温、脉搏曲线栏,眉栏、40-42栏,40-42栏记录内容：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，时间采用24小时制,How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides? On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images to the one you like, then it will apply to all the other slides.,40-42栏,以手术分娩次日为第1日，依次填写到14；若手术后14天内再次手术，则第二次手术当天写“-0”，后面依次写1、2,体温、脉搏曲线栏,体温符号：口温“”, 腋温“”，肛温“”； 每一小格代表0.2 相邻两次体温用蓝铅笔线相连,体温的异常情况,物理降温 体温未测：不画不连，在护理记录单上反映 体温不升：不画不连，在护理记录单上反映,体温、脉搏曲线栏,脉搏用红色笔绘，以“”表示；每一小格代表4次/分 相邻脉搏用红铅笔相连，中断时不连线,脉搏短促,(需脉搏心率同测、同划)心率以“”表示，用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线连接。,当体温遇上脉搏,先划T符号，再用红铅笔 在其外划一圆圈,底栏,底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中： 阿拉伯数字,上下交错记录，从下开始,血压:上午/下午,术前/术后,底栏,大便次数 -24h记录一次，入院第二天记前一日，写在前一天 -未解大便及大便失禁以“0”,“”表示 -灌肠符号以“E”表示： 1/E：灌肠后大便一次，0/E：灌肠后无大便排出 11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次,底栏,出入量:前一日24h的出入总量，以分数表示： 尿量:从入院第2天开始记前一日24h的总尿量 小便失禁: “” 导尿：“C”; “2500/C” ：导尿后24h内留置尿量共2500ml 页码：阿拉伯数字依次填写：第 1 页,体温单,体温单,Company Logo,长期医嘱单 临时医嘱单,长期医嘱单内容包括： 患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。,临时医嘱单内容包括： 患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,长期医嘱单,临时医嘱单,Company Logo,病重（病危）患者护理记录 （统一修订为护理记录单）,病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。,护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则,护理记录单适用范围,v,护理记录填写内容,意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (可统一填写代码） 体温：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 血氧饱和度：根据实际填写数值。,护理记录填写内容,吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 出入量： 入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(可统一填写代码） 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,护理记录单,护理记录单,Company Logo,病室护理交班志,正确书写护士交班本,是护士之间交接班的一项重要工作,也是护患发生纠纷的重要依据,同时也反映了每个护士的基本功,它可以直接反映护理工作质量的高与低。同时也能反映出患者病情变化的程度,起到督促和锻炼护士观察分析病情的能力,交班本的书写又是危重病人,病情变化、治疗、过程的准确记录,护士正确书写交班本,是向下班交班的依据,使下班护士可以较详细了解病危病人的病情,以便更好地掌握病危全日的工作情况。,病室护理交班志,交接班内容 1 夜班护士交班内容 在办公室内对全体接班医护人员进行交班,交班内容包括:陈述本病区的患者总数、本班新入院人数及所患疾病、病危人数、今日出院患者、昨日手术及特殊检查完成情况、当日手术及特殊检查准备情况等。 2 手术患者 交接当日手术患者回病房的时间,手术中大概情况,意识及生命