流行性脑脊髓膜炎 课件 ppt 幻灯片

1,流行性脑脊髓膜炎,南 京 市 第 二 医 院 南京大学医学院教学医院 姚文虎,2,概述,流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，致病菌由呼吸道侵入，再经鼻咽部侵入血循环，最后局限于脑膜和脊髓膜。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点和脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。,3,病原学,4,病原学,脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属。为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，直径0.61.0um凹面相对成双排列。 该菌仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤淤点中发现。在脑脊液及淤点涂片中，该菌多见于中性粒细胞内。 本菌裂解可释放毒力较强的内毒素。,5,病原学,本菌为专性需氧菌，营养要求高，常用巧克力琼脂平板，在5一l0CO2、pH7.47.6下最易生长。最适宜温度为3537，低于30或高于50均不能生长。本菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。 本菌体外生活力及抵抗力均很弱，对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感。,6,病原学,本菌按其表面特异性多糖抗原之不同，可分为A、B、C、D、X、Y、Z、E、W135、H、I、K、L 13个群，还可进一步分成不同血清亚型（如A群有17型、B群32型、C群11型）。其中以A、B、C三群最常见，占90以上。不同时期不同地区流行菌株有所不同，近30年来我国流行菌株一直是A群，占90以上，B及C群为散发菌株。欧美地区则以B、C群为流行主要菌株。C群致病力最强，B群次之。 了解菌群变迁规律，有助于流行病学调查，菌苗制备及筛选有效药物。,7,流行病学,传染原 传播途径 易感性 流行特征,8,流行病学,本病为国内外儿童常见病，如美国每年发病3000例，非洲许多国家有流行。00年至01年，亚撒哈拉地区发生流行，乍得、埃塞俄比亚等，共报告34177例，死亡3338例，病死率9.8%(W135引起)，后波及欧、亚不少国家。同时期亦有A群流行，共报告6721例，死亡360例，病死率为3.5%，遍及世界许多国家。,9,传染源,带菌者和流脑病人是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但病人作为传染源的意义远不如带菌者重要。本病隐性感染率高，感染后细菌可存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者，且带菌者不易被发现，流行期间人群带菌率显著增高，可达50以上。国内调查流行期间A群带菌率高，引起流行的亦主要是A群，说明二者有平行关系。非流行期间则B群是最多的带菌菌群。,10,传播途径,经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。 室内空气不流通、人口流动及居住拥挤等均有利于本病的传播蔓延。,11,易感性,人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病；5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。但目前在流动人口、大学生中常有发生。新兵发病高。 人感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。 本病隐性感染率高，感染后60一70为无症状带菌者，约30为上呼吸道感染型和出血点型，仅约1为典型流脑表现。,12,流行特征,季节性：全年可发生，但冬春季11月一5月，34月为高峰。 周期性：本病呈周期性流行，一般每35年小流行。710年大流行（57、67、77、84年），1967，400/10万，发病300多万，病死16万多。但由于在易感者中普遍进行预防接种，可打破此周期性流行。 地区分布：见于世界各国呈流行性或散发性，如非洲有脑膜炎地带。一般大城市散发，中小城市较多，山区农村可爆发。,13,发病机制与病理解剖,14,发病机制,人体免疫力强 细菌消灭 免疫力较弱 无症状带菌 病原菌 鼻咽部 上感、鼻咽炎 免疫力明显低下 侵入血循环 菌血症 败血症 侵入CNS 脑膜炎,15,细菌 内毒素 小血管、毛细血管 出血、坏死、栓塞 淤点淤斑 大量内毒素 全身小血管痉挛 微循环障碍 感染性休克 广泛血管内皮细胞受损 血小板下降 DIC 出血 激活内、外凝血系统 凝血物质下降 多器官功能衰竭 MOF,16,细菌 CNS 脑膜炎症 颅内高压 脑疝 内毒素 脑血管微循环障碍 缺血缺氧 脑水肿,17,病理解剖,败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血。皮肤粘膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏器亦可有广泛出血。,18,病理解剖,脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，早期表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，可引起颅内压升高；后期大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连，而发生视神经、外展神经、动眼神经、面神经或听神经等脑神经损害，并出现相应的临床表现。,19,病理解剖,暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者可发生脑疝。 慢性病人可引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，可引起脑积水。,20,临床表现,潜伏期平均23日(110日)。 普通型 暴发型 轻型,21,（一）普通型,最常见，占全部病例的90以上。 1.前驱期(上呼吸道感染期) ：可无表现或可有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状，咽拭子培养可阳性。持续12日。,22,（一）普通型,2败血症期 毒血症症状：起病急，高热寒战，伴头痛、全身不适、乏力肌痛及精神萎糜等毒血症症状。皮疹：最显著的体征是皮疹，约70一90病人可有皮肤粘膜淤点或淤斑，大小12mm 至1一2cm，开始为鲜红色，以后为暗紫色，重者淤斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。持续12日后进入脑膜炎期。,23,（一）普通型,3脑膜炎期 多数病人发病后24小时，上述症状加重，且出现中枢神经系统症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可因神经根受刺激而出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。病人通常在25日内进入恢复期。,24,（一）普通型,4恢复期 体温逐渐下降至正常，皮肤淤点淤斑消失，大淤斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10病人可出现口唇疱疹。病人一般在13周内可痊愈。,25,(二)暴发型,多见于儿童，起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。 休克型 脑膜脑炎型 混合型,26,1休克型 高热寒战，或体温不升，伴头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎糜、烦躁不安及意识障碍。全身皮肤粘膜广泛淤点、淤斑，可迅速增加并融合成片。休克是本型特征性表现，面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、皮肤花纹，脉搏细数，血压下降，尿少或无尿。脑膜刺激征大多缺如。易并发ARDS或DIC，亦可引起MOF。脑脊液检查大多正常。淤点涂片和血培养可阳性。,27,2脑膜脑炎型 主要表现为脑实质损害，除高热、头痛呕吐外，意识障碍加深，迅速昏迷，频繁抽搐，锥体束征阳性。颅内高压严重者可发生脑疝，常见的有枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）或天幕裂孔疝（颞叶钩回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。,28,颞叶钩回疝 (小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝) 为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭。,29,枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝) 系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。血压下降，呼吸心跳同时停止。,30,3混合型 以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，病死率高。,31,(三)轻型,表现为低热，轻微头痛及咽痛，皮肤粘膜可有少数细小出血点。脑脊液多正常无明显变化，咽培养可有病原菌。,32,婴幼儿流脑的特点：,临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、吐奶、腹泻等消化道症状；有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囱门隆起而紧张，脑膜刺激征可不明显。,33,老年人流脑的特点,暴发型发病率较高。 临床表现重，意识障碍明显，皮肤粘膜淤点淤斑发生率高。 热程长，多10日左右；并发症及夹杂症多，预后差，病死率高，据统计其病死率为17.6，而成人流脑病死率为1.19。 实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,34,实验室检查,35,(一)血象,白细胞计数明显增高，中性粒细胞亦明显增高。并发DIC者血小板可减少。,36,(二)脑脊液检查,是明确诊断的重要方法，可见颅压升高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高为1000106/L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。但发病早期或败血症休克型病人脑脊液检查可正常。必要时可复查脑脊液，以免漏诊。,37,(二)脑脊液检查,对颅压明显增高的病人，腰穿检查应小心，注意防止发生脑疝，可先静脉滴注甘露醇降低颅压后再操作。腰穿时应使脑脊液缓慢流出，以免流出过快量多致颅压急剧下降，必要时穿刺针芯不要完全拔出。操作后病人应平卧68小时。,38,(三)细菌学检查,1涂片 淤点涂片，阳性率可达80%；脑脊液离心沉淀后做涂片染色，阳性率为60一70。 2细菌培养 可取血或脑脊液检测，但阳性率较低，应在使用抗菌药物前进行检测。如细菌培养阳性，则须做药物敏感试验。 因本病原菌体外易自溶，故标本采集后应及时送检。,39,(四)血清免疫学检测,可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性者。 1特异性抗原 可用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法，检测病人早期血及脑脊液中之细菌抗原。上述方法灵敏、特异、快速，有助于早期诊断。,40,(四)血清免疫学检测,2特异性抗体 可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及RIA法检测，阳性率约在70左右。尤其用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量检测A群脑膜炎球菌特异性抗体，阳性率可高达90，明显高于其他方法。,41,(五)其他,1RIA法检测脑脊液2微球蛋白 流脑病人早期即明显增高，故有助于早期诊断、鉴别诊断。 2鲎溶解物试验 用来检测血清及脑脊液中的内毒素，有助于鉴别诊断。,42,并发症与后遗症,早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。 (一)并发症 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。 (二)后遗症 硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或智力减退。,43,诊断与鉴别诊断,44,1.流行病学资料：冬春季流行，儿童多见，流行时成人亦不少见。 2.临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。严重者可有败血症、脑实质损害，感染性休克、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭。 3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞均明显增高；脑脊液检查呈化脓性改变。细菌学检查阳性即可确诊。,(一)诊断,45,(二)鉴别诊断,1与其他细菌引起的化脑鉴别： 共同特点：起病急，畏寒发热、头痛呕吐、惊厥及神志改变，脑膜刺激征阳性，重者颅压增高，CSF呈化脓性改变。 与流脑不同点：无季节性，多散发，无淤点、淤斑。确诊需细菌学检查。 (1)肺炎链球菌脑膜炎 多见于婴幼儿及老年人，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。 (2)流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于618M婴幼儿。 (3)金黄色葡萄球菌脑膜炎 多继发于皮肤感染或败血症等。,46,2结核性脑膜炎 起病缓慢，病程较长。有低热、盗汗、消瘦等症状，起病12周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无淤点、淤斑。多有结核病史或密切接触史。脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清或呈毛玻璃状，白细胞多在500106/L以下，以淋巴细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低；脑脊液涂片抗酸染色可检出结核杆菌。,47,3败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克鉴别。 一般细菌感染可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。,48,预后,病死率由70%降至目前5%以下。预后与以下因素有关： 暴发型预后凶险； 小于l岁的婴幼儿及老年人预后较差；有反复惊厥、持续昏迷者预后较差；治疗较晚或治疗不彻底者预后较差，且易伴有并发症和后遗症。,49,治疗,50,(一)普通型,1一般治疗 早期诊断，就地隔离治疗。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。必要时给氧，保证足够液体量及电解质。,51,(一)普通型,2病原治疗 (1)青霉素G：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，脑膜炎症时为血浓度的10一30，大剂量治疗有效，目前为国内外治疗流脑首选。剂量成人每日20万ukg（12002400万u），儿童20万40万ukg，分次静脉注射或静脉点滴，疗程57日。不宜做鞘内注射。,52,(一)普通型,(2)氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30一50。剂量成人每日23g，儿童50mgkg，分次加入葡萄糖液内静脉滴注，症状好转后可改为口服或肌肉注射，疗程57日。但须注意其对骨髓造血功能抑制作用，故一般不首选。,53,(一)普通型,(3)头孢霉素：包括头孢呋辛、头抱塞污或头孢曲松，此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小。但由于其疗效与青霉素G相似，且价格昂贵，故仅适用于不能用青霉素G或氯霉素的病人。,54,(一)普通型,(4)磺胺：可用SD或 SMZco，(与TMP联用)。此类药物对脑膜炎球菌敏感，在脑脊液中浓度高，约为血浓度的60一80，口服及注射均有一定的疗效。但耐药菌株较多，且有较大的毒副作用，故一般用于对青霉素过敏者、轻症病人或流行期间大面积治疗者。SD剂量成人每日68g，小儿75100mgkg，分46次口服，同时须口服碳酸氢钠。亦可肌肉或静脉注射或滴注。,55,(一)普通型,3对症治疗 高热时可用物理降温及应用退热药物；如有颅压升高，可用20甘露醇12g/kg脱水降颅压，每间隔46小时一次，静脉快速滴注。,56,(二)暴发型 休克型,1.抗菌治疗：尽早应用有效抗生素，可用青霉素G，剂量每日30万一40万u/kg，用法同前。常联合应用氯霉素或头孢霉素。,57,(二)暴发型 休克型,2. 抗休克治疗：扩容，可用低右、平衡盐等，在12h改善微循环，逆转休克，612h血压基本稳定，24h脱离休克。纠酸。血管活性药物，山莨菪碱，每次0.30.5mgkg，重者可用1mgkg，每隔1015分钟静脉推注一次，应用数次好转后，可减少剂量及延长注射问隔时间而逐渐停用。应用后可降低病死率。,58,(二)暴发型 休克型,3.肾上腺皮质激素：提高机体对感染的耐受力，减少毛细血管通透性，减轻毒血症，增强心肌收缩力，有升压、抗炎、解毒作用。氢化可的松，成人每日300一500mg，儿童810mgkg，休克纠正即停用，一般应用不超过3日。,59,(二)暴发型 休克型,4.DIC治疗：如皮肤淤点、淤斑不断增加，且融合成大片淤斑，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗，剂量每次051mg/kg加入10葡萄糖100m1内静脉滴注，46小时可重复一次，多数病人应用12次即可见效而停用。同时应输入新鲜血、血浆及应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。也可联合应用6-氨基己酸46克静注。,60,(二)暴发型 休克型,5.保护重要脏器功能：如心率明显增快时可用西地兰。,61,(二)暴发型 脑膜脑炎型,(1)抗菌治疗同前。 (2) 脱