癫痫发作的急诊处理讲课课件

癫痫发作的急诊处理,平顶山市第五人民医院内二科 庄飞,癫痫是神经内科常见的急症之一，做为一个神经内科医生应掌握癫痫发作的处理原则，尤其是癫痫状态的处理。,癫痫发作是急诊病人就诊的常见病因。 0.5%的人有反复发作。 1%的急诊病人就诊得原因是由于癫痫发作。 在任一时间里，大约占总人口的1有癫痫发作。 3.5-10的个体在一生中有至少一次发作(不一定是癫痫）。,对于癫痫状态 首先，急诊科医师应检查病人并稳定病人的状态，并做常规实验室检查，包括血象，生化和毒理学检查和头颅CT扫描。 然后，神经内科医师应复习脑电图同时接管病。 神经内科医师的任务是指导进一步的治疗和评估每个病人的状况,首先解决三个问题 病人的发作性症状是否为癫痫性的?（是否癫痫） 如果是癫痫，发作类型是什么？是否为特殊的癫痫综合征？（类型） 如果是癫痫，是否有一限局性病灶？病因是什么？（病因）,癫痫 惊厥（抽风）,癫痫,惊厥（抽风）,评价和治疗,癫痫病人的单次发作 无癫痫病史的单次发作但已恢复正常 无癫痫病史的单次发作未恢复正常 癫痫状态,1、癫痫病人的单次发作,有癫痫病史的患者有一次孤立的，典型的发作后，如果其精神状态已恢复不需急诊就诊，除非有外伤。 如果患者药物用尽，应去急诊或神经内科门诊（癫痫中心补充药物）。 如果患者到急诊就诊，则只需要做血药浓度检查，不需要做常规实验室检查和神经影像学检查。 如果患者血药浓度偏低尤其低于其通常浓度则需要给于部分或全部的负荷剂量。 （停药者）如果病人由于饮酒而停药则劝病人继续服药，告知病人服药同时饮酒有可能产生呼吸抑制；鼓励病人解毒或戒酒。,2.无癫痫病史的发作但已恢复正常,患者应到急诊室或神经科去评估。 评估包括生命体征，一般检查和神经系统检查，基本的生化检查，毒理学检查如酒精，其它兴奋剂使用。 并检查是否有头外伤,没有头外伤的病人应送往有MRI,EEG的中心接受进一步诊疗。,不管是否做CT，MRI检查非常必要。 同时需要 EEG检查。剥夺睡眠EEG（sleep deprivation ）可增加癫痫样波的检出。 EEG有助于确立发作和癫痫综合症的种类，对于判断预后和决定治疗方案非常重要。,外伤 如果患者有近来的头外伤史和异常的神经系统发现，应该做头颅CT检查。 发热，头痛 有发热或亚急性行为改变或新发生的头痛者，应进行腰穿检查寻找神经系统感染的证据。,第一次发作后复发的危险因素,异常的神经系统发现易复发 影像学提示脑结构异常易复发 异常的脑电图 第一次发作后脑电图有棘波复发的机会有5090 第一次发作后脑电图无阵发性放电复发的机会1 2 25% 老年发病者易复发 一级亲属有癫痫易复发,（EEG所见） （ 复发的机会） 痫样放电 64% 不伴痫样放电的异常 41% 正常脑电图 22%,在无诱因的单次发作后，复发的机会接近 30-60%. 复发取决于是否有明显的头外伤病史或其它神经系统异常 *如果患者MRI和 EEG正常复发的机会是1/3 *如果患者MRI和 EEG有一项异常复发的机会是1/2 *如果患者MRI和 EEG两项均异常复发的机会是2/3,通常发作后病人常进入错乱或昏睡状态持续2030min。 如发作后状态延长或有局灶体征, 则做腰穿或CT查明原因。 发作后神志错乱或昏睡状态的延长提示发作没有停止；提示有基础疾病（中毒、代谢异常，感染或结构异常）。 如果可能应作急诊脑电图以确认癫痫状态和脑病样状。,发作时注意不要搬动病人以免引起外伤如肩关节脱位。发作后病人通常进行深呼吸，这时可使病人侧卧。,癫痫单次发作的治疗,首次发作的处理原则 非诱发性发作，EEG正常，无病因者不要治疗。 有发作诱因，如酒精戒断、药物成瘾不需要。 在急性疾病中的发作，如高烧、中暑、脱水、低血糖等不需要用药。,癫痫单次发作的治疗,妊娠中出现首次发作，应检查有无合并症不用药。 合并有血液、肝脏、肾疾病者的首次发作不用药 首次发作后1年后复发者不用药。,癫痫单次发作的治疗,首次发作后1年内复发者用药。 首次发作无诱因，但过去有过有诱因的发作用药。 一级亲属有癫痫者用药。 EEG有癫痫样发作者用药。,癫痫单次发作的治疗,首次发作可以找到明确诱因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位病变应立即予抗癫痫药物治疗并治疗原发病。 有明确导致发作的病史如产伤、脑外伤、中枢神经系统感染者应用药。 家长或患者本人强烈要求用药者用药。,癫痫单次发作的治疗,选药原则： 1. 根据发作类型用药。 2. 不良反应最轻。 3. 至畸作用最少。 4. 价格低廉。,癫痫持续状态,癫痫持续状态传统的定义:多次发作，两次发作间意识障碍不恢复超过30分钟以上或持续发作持续30分钟以上。 大多数发作不超过23分钟到达急诊之前已中止。事实上发作超过5分钟应考虑癫痫持续状态，因此这些患者应早期治疗。 很多学者认为，全面型惊厥发作持续5分钟就应考虑为癫痫持续状态。,癫痫持续状态,现代的定义： 多次发作，两次发作间意识障碍不恢复超过30分钟以上或持续发作持续30分钟以。 连续的惊厥发作超过10分钟。 一个小时之内三次孤立的惊厥发作。,流行病学,瑞士 10/10万.年。美国 为41/10万.年， 50000-250000人次/年。 10-25的癫痫病人有一次癫痫持续状态发作，其中21%发生在1岁之内，64发生在5岁之内。,死亡率,美国 22%， 瑞士 7.6%; 最高 50%。 癫痫持续状态超过60分钟死亡率为32%，短时间癫痫持续状态死亡率 2.73%。 70的成人癫痫持续状态的死亡与缺氧有关。,癫痫持续状态的分类 （1）全面性癫痫持续状态 A.惊厥持续状态（GCSE） 原发性全面性癫痫持续状态 强直阵挛性 肌阵挛性 阵挛强直阵孪性 继发性全面性癫痫持续状态 部分性继发全面性癫痫持续状态 继发性强直癫痫持续状态 B.非惊厥持续状态 典型失神癫痫持续状态 非典型失神癫痫持续状态 失张力癫痫持续状态 全面性惊厥持续状态治疗后的非惊厥持续状态 （2）部分性发作持续状态 A.单纯部分性癫痫持续状态（SPSE） 典型的 超过1小时的部分性运动发作(EPC) B.复杂部分性癫痫持续状态（CPSE） （3）新生儿癫痫持续状态,惊厥持续状态 强直阵挛持续状态 发生率占癫痫的26，占癫痫状态的 85 死亡率达 1020。,病理生理,持续惊厥20分钟或反复发作60分钟以上产生不可逆脑损害。 大量兴奋氨基酸释放神经元及轴突水肿 钙超载：大量Ca进入神经元内神经元不可逆损害。 脑代谢持续增高ATP减少神经元Ca聚集。 神经元反复高频放电代谢紊乱神经毒性产物聚集。 缺氧加重脑损害。,病理生理,持续状态低氧血症，乳酸增高代酸低血糖症 早期Ca释放一过性高血糖，高血压，15分后血压下降2小时后严重低血压。 心肌缺氧，电介质紊乱心律失常。 肌红蛋白肾损伤。 多系统损害病人死亡。,全身性惊厥持续状态的生理变化,当发作超过30 到60 min, CNS受损可导致： 血管扩张, 破坏BBB产生高颅压 MRI 显示局部水肿 神经元丧失，尤其见于海马。,处理,（1）对症处理（Take care ABCs），保证呼吸道通畅（氧气和通气），开放静脉，保证循环通路。 （2）中止发作。 （3）确定和治疗可能存在的病因（例如:感染，中毒）,在抢救癫痫持续状态的病人时,应该优先考虑下面的因素: 维持气道通畅,以及正常的呼吸循环； 终止抽搐发作,并且防止复发； 初步诊断并且治疗威胁生命的抽搐(如低 血糖, 脑膜炎, 以及脑部的占位性损伤)； 安排下一步的护理治疗.运输(如果需要)。,强直阵挛持续状态,治疗 （1）对症处理，对于癫痫持续状态的患者，首先要保证生命体征平稳，包括：保证呼吸道通畅（氧气和通气），开放静脉，保证循环通路。气道不通是即刻危及生命的重要因素, 常常因为紧握患者下颌,体位不当, 呕吐物或者分泌物堵塞气道, 因此缺氧是经常发生。,强直阵挛持续状态,气道的管理包括患者侧卧, 吸出口腔咽喉部位的分泌物, 如果鼻腔的分泌物很多, 可以用细导尿管抽吸, 不应强行分开牙齿, 也不应在紧闭的牙齿中间放置软管, 应通过储气囊的塑料面罩给氧。气道问题常常随着抽搐的停止而迅速改善。,心率和血压的升高很常见, 常随着抽搐的停止而缓解 心律失常经常是一种病因的提示(比如,抗抑郁药三唑仑中毒), 心动过缓, 低血压, 灌注不足都是病情危重的恶兆， 意味着病人严重缺氧, 需要直接气管插管或者气囊面罩人工通气。,用药之前,应该简要了解并且确定病人是否具有如下情况（在查找病因以及终止抽搐的同时进行） 抽搐导致电解质紊乱, 用药物治疗的情况,药物的过敏反应 慢性疾病,强直阵挛持续状态,（2）中止发作 经典方法 安定：安定0.25 mg/kg静推，或持续静点100-150mg/24hr. 氯硝安定：1mg/30秒，静脉注射。 副醛：68ml肌注。 异戊巴比妥钠：0.5g于10ml注射用水，1ml/min，发作停止后，剩余肌注。 水合氯醛：2535ml灌肠。 利多卡因：24mg/kg,50mg/h滴注。,（目前推荐） 由于癫痫持续状态的死亡率较高，因此及时中止发作非常重要，可按以下步骤进行： 1）如果发作超过2分钟则： 检查血电解质，血象，血钙，血镁，BUN,肝功。 惊厥药物血浓度及作必要的毒理学检查。 怀疑低血糖则给予50葡萄糖静脉推注。 给予Vitamin B1 100mg静脉推注。,但是要注意，所有的药物都能引起呼吸抑制, 特别是快速注射, 因此医生应该对每一个病人作出辅助呼吸的准备, 多数病人用面罩通气230分钟可以避免气管插管的并发症。静脉用药时要观察4个指标，第一，瞳孔，发作时瞳孔扩大，用药有效的标志之一是瞳孔缩小；第二，发作是否减少；第三，呼吸，有无呼吸抑制；第四，血压是否降低。,如果发作超过5分钟则： A ，予安定0.25 mg/kg静推或罗拉0.1 mg/kg静推。如发作持续可重复使用。 安定脂溶性非常强, 作用非常迅速，但作用时间短。 虽然罗拉的消除半衰期非常短，但是在脑中的有效半衰期较长。,B，予磷化苯妥英钠负荷量 20 mgPE/kg(磷化苯妥英钠以苯妥英等效量PE表示)静脉滴注,不超过150 mg/min。 最常见的副作用是紫色手套综合征,低血压和心律失常。可在进行下一步治疗前再给5mg/kg。,C，静脉应用丙戊酸，安全有效，不会引起呼吸抑制和意识障碍。 以20-25 mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注，滴速为3-6 mg/kg/min 形成血药浓度为接近130mcg/mL。然后以12mg/kg/hr静脉维持。,如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复习实验室检查结果并纠正任何不正常情况。准备气管插管并进行EEG监测并给予： a,经典的方法是予苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴，滴入速度为50100mg/min，而后予0.5 - 5 mg/kg/hr静滴维持。主要的副作用：严重的低血压。,b,目前的治疗常采用咪唑安定（Midazolam）或异丙酚 （ Propofol）。 咪唑安定0.15-0.20 mg/kg负荷剂量然后0.06-1.1 mg/kg/hr或0.1-0.6mg/kg/hr静滴维持，此剂量很少引起呼吸抑制。 异丙酚1-2 mg/kg负荷剂量,然后 3-10 mg/kg/h静滴以达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。,如果采取上述步骤后仍然不能控制，则采用全身麻醉。 在发作停止1224小时后可停用静脉用抗癫痫药物。只有发作完全控制，神志清楚，EEG发作现象消失，才算治疗成功。,（3）确定和治疗可能存在的病因（例如：感染，中毒），在有效控制癫痫持续状态发作之后，应积极寻找可能存在的病因，完整的临床评估应该包括搜索紧急发作的原因， 如外伤的体征，感染如脑膜刺激征、瘀点、神经系统的异常、中毒。 如果惊厥表现不典型，精神因素也要考虑在内。 切勿忽视典型的姿势：去皮层强直、或者去大脑强直，这些并非癫痫发作。,如果癫痫的病因不清，应该做下面的检查：全血细胞计数、血糖（以便验证早先床边的血糖检查）、血培养（如果怀疑败血症）、毛细血管（血液灌注必须是足够的）或者动脉血气分析、电解质、长期应用抗惊厥药物的病人应当检测抗惊厥药物的血药浓度，胃内容物、血、尿等做毒物检测，血清钙、镁、尿素氮，部分病人需要监测肝功能、血氨检查。,如果病人的生命体征稳定