神经外科危重病人课件

神经外科危重病人的 监护与护理,烟台毓璜顶医院神经外科,前 言,急性危重是神经外科常见病，以发病急、伤情重、变化快和护理难度大为特点，病死率高达50%。近年来随着护理学技术的发展及重症监护病房的建立，急性危重的病死率已有了明显降低。本文就危重的严重并发症监护、护理知识的研究进展做一介绍。,重症颅脑损伤，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、颅高压的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。,危重病人常见护理问题包括,1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有液体不足的危险；10）有受伤的危险；11）有皮肤受损的可能；12）有营养不良的可能;13）有引流异常的可能；14）潜在并发症-颅内出血；尿崩症；癫痫；消化道出血；感染。15）预感性悲哀。,1、危重的诊断标准,颅脑创伤的分类涉及到解剖生理，创伤后病理生理的改变以及治疗措施的选择等因素，同时也反映当代医学界对此疾病的认识水平，因此根据不同的观察标准，颅脑创伤有许多分类方法。目前常用危重的标准：拉斯哥昏迷积分法（GCS）为38分，伤后昏迷时间在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。,常见的颅脑损伤影像学诊断,1、颅盖骨骨折CT存在假阴性，要重视颅骨平片的检查。 2、颅脑外伤首选CT检查，但病情与CT表现不符时，要行MRI检查。 3、病情有变化时，随时复查CT。,2、并发症的诊断和护理干预,重症颅脑损伤病人术后并发症的发生，是造成急性期或恢复期阶段死亡的主要原因，严重威胁着病人的生命，护理质量的好坏与其预后密切相关。多年来防治这些并发症是神经外科临床工作的主要难题。,2.1、上消化道出血,上消化道出血好发于机体的急性应激期和早、中期激素的使用阶段。严重颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。此外，迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血。大剂量激素的使用促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，诱发消化道出血。文献报道发生率可高达91%。,有效的预防措施,1、早期肠内营养：不仅可提供能量需求，还可以改善谷氨酰胺的血液循环，中和胃酸，保持胃肠粘膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。 2、常规抗酸治疗：有效抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流，从而减少应激性溃疡的发生。 3、病情观察：除严密监测神志、瞳孔外，还应对生命体征、呕吐物、排泄物进行监测。如胃液呈咖啡色、量多，呕血，解柏油样便，应立即采取有效止血措施。,护理措施,1、胃肠减压 其意义是吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利于胃黏膜的修复及防止呕吐;还可监测胃液的性质和量，便于对消化道出血程度作出判断。 2、止血药的使用 在应用制酸剂的同时，行胃内局部灌注止血，用冰盐水（4）胃内重复冲洗至胃液变清。然后将去甲肾上腺素24mg加入50ml冰盐水注入胃内，使局部温度降低、血管收缩、血流量减少，达到止血的目的。也可用云南白药0.31.6g，每日3次鼻饲。静脉止血药：奥美拉唑49mg静脉推注，每日2次。,3、及时补充血容量 当出血量超过1000ml，应在积极止血的同时，根据失血量得多少及时补充血容量，维持水、电解质平衡。准确记录24小时出入量。 4、由于病人长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲流质，少纤维性食物，故易产生便秘。须定时间给缓泻药，必要时可行灌肠，或戴手套用手指挖出粪块。大便失禁着须保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭、涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。,肠内营养（enteral nutrition，EN）,低热卡代谢支持，供量为15-20kcal/kg/d。 实施EN注意事项：体位、温度、速度、途径（经口、鼻饲-鼻胃、鼻肠、PEG）；营养液（质、量、浓度）；营养底物（整蛋白、预消化、免疫营养、匀浆膳、组件膳、低糖高脂等）；投注方法（单次注入、间隙重力滴注、持续泵注）；无菌操作；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）,糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、无机盐；TNA大量果糖乳酸。 注意：糖/脂比例，脂肪占非蛋白质热量(NPC)的40%50%，11.5g/kg/d，LCT；MCT/LCT，输注速度，血脂廓清试验；AA/蛋白（6.25），1.2-1.5g/kg/d，约相当于氮0.20-0.25g/kg/d；热氮比100-150kcal:1gN。,2.2、肺部感染,重型脑损伤病人由于体内环境发生急剧变化，免疫功能受到干扰而下降，加之昏迷和长期卧床，使咳嗽、吞咽等生理反射受到不同程度的抑制甚至消失，使痰液排除困难，聚集肺内而导致感染；如遇气管插管、切开等侵袭性操作时，使粘膜屏障受到破坏，更易发生感染。老年人因各器官功能处于退化状态，常存在不同程度的基础性疾病（如冠心病、慢支炎、肺气肿、糖尿病等），体质较弱，抵抗力差，故肺部感染率极高。,有效的预防措施,1、加强病房管理，防止交叉感染。 2、加强肺部的基础护理。 3、超声雾化吸入。 4、加强气管切开的护理。 5、口腔护理。 6、严格执行消毒隔离原则，掌握正确、有效地吸痰方法，防止误吸，据痰培养与药敏试验合理应用抗菌素等等，对预防和控制肺部感染都是必不可少的措施。,肺部感染的护理,加强气道湿化和吸痰：雾化吸入、持续滴入生理盐水250500ml，或定时气道内注入生理盐水每次5ml，气道内有小痰栓或痰痂形成，可反复生理盐水气道内冲洗吸痰。 无人工气道病人，可用吸痰管经鼻咽部导入气管刺激咳嗽和吸痰。 重视病室内空气消毒与净化。 无菌操作。 避免医务人员的手引起交叉感染。 变换体位，促进排痰。 气管内滴入地塞米松25mg，每日68次，以减轻气道炎症反应。,护理措施,总原则 经常肺部听诊，评估气道情况 对于建立人工气道的患者，加强气道湿化 保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物，落实胸部物理治疗方法，协助患者保持安全、舒适的体位 监测血氧浓度 预防医源性感染严格遵守无菌操作规程，严格无菌吸痰 早期气管切开,人工气道的护理,1 口咽通气道的护理： 置有口咽通气道患者，吸氧管应置于口咽通气道内，可经口咽通气道吸出咽喉部的分泌物，做口腔护理时应取出口咽通气道，不宜长期放置以防咽喉部因压迫过久而水肿。,人工气道的护理,2 经口气管插管的护理 成人刻度为（222）cm为宜，过深会致单腔通气，过浅会滑出影响气道通畅。 口腔冲洗：患者取侧卧位，有两位护士合作用0.5%稀碘伏行口腔冲洗，从一侧注入液，同时由另一侧负压吸出冲洗液。 口腔擦洗：由一人手工固定气管插管于一侧，另一侧行擦洗，然后交换擦洗另一侧，最后固定气管插管，谨防意外拔管。,人工气道的护理,3 气管切开的护理 气管切开24小时内须严密观察气管切开处有无皮下气肿和切口处渗血等并发症，预防新的窒息原因产生。气管切开24小时后，须做好切口护理及气道管理。气道湿化（气管内滴液、雾化吸入、覆盖湿纱布）。痰浓稠时可行气管冲洗。每次吸痰不超过15秒，一次性吸引不超过3次。,人工气道的护理,4 呼吸机管道的护理： 维护呼吸管道严密不透气，改变体位时防止牵拉脱管，持续湿化气道，定时吸出呼吸道内分泌物。在吸痰前后分别吸纯氧3分钟。 长期使用呼吸机的患者，床旁须备简易呼吸气囊，防止停电或呼吸机故障时急用，且备好吸氧装置，以减少患者缺氧的危险。 加强巡视，呼吸机虽有监测报警装置，但不能完全代替护士的巡视。,呼吸功能不全应查明原因，积极治疗,手术解除对呼吸中枢或呼吸器官的压迫，如颅内血肿清除术、胸腔闭式引流术等 维持呼吸道通畅，及时吸痰和防止误吸，对严重颅脑损伤、估计恢复时间较长者，预防性气管切开，并做好防治呼吸道感染的工作。 氧疗和呼吸机的使用，必要时使用呼吸兴奋剂。 适当控制补液，保持水电解质和酸碱平衡。,气管切开适应症,SHI病人选择气管切开时机很重要，多数学者主张：危重后如出现昏迷时间长、高热、呼吸节律不齐，呼吸频率高于28次/min或呼吸浅表、呼吸道分泌物较多时，即使血气分析结果尚正常也行气管切开，以保持呼吸道通畅，同时给予吸氧；肺部感染严重者，高流量吸氧后，PaO2仍8KPa者；昏迷的婴幼儿及年老体弱病人，因对缺氧、二氧化碳潴留耐受性差，故考虑尽早行气管切开；因上呼吸道阻塞、狭窄，无法进行气管插管者，行气管插管超过3d者。,2.3、神经源性肺水肿和ARDS,神经源性肺水肿的发病机制 主要因素：肺毛细血管收缩及肺毛细血管通透性增加。 自主神经功能失调，交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，外周血液进入肺循环骤然增加，肺动脉压升高。 肺血管上皮细胞产生的内皮素-1使肺血管通透性增高。,神经源性肺水肿临床表现,颅脑损伤后或手术后数分钟5天内出现神经源性肺水肿 气道内短时间内咳溢出大量淡红色泡沫痰 同时烦躁、心率增快、呼吸急促 SPO2下降85% 血气分析：低氧血症、二氧化碳分压下降 听诊：单侧或两肺满布中等湿罗音 X线：单侧或两侧均匀性渗出性密度增高影,神经源性肺水肿护理及治疗,尽早发现神经源性肺水肿发生的迹象。 一旦发生，做好护理： 抬高床头，加强气道护理，必要时予以机 械通气。 脱水剂和激素减轻脑水肿。 去除病因（降低颅内压）：手术清除血 肿，去除颅骨瓣。,ARDS特点,严重不易缓解的呼吸窘迫和低氧血症 病理：弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增高、肺泡群萎陷通气血流比例失调。 脑损伤后继发的肺损伤、肺部感染易引发ADRS,ARDS临床表现,ARDS是急性肺损伤发展的结局。 呼吸快、窘迫、紫绀。 低氧血症和代谢性酸中毒。 听诊：早期可无体征，后期闻及干湿罗音。 X线：双肺浸润呈斑片状阴影，可融合成均匀的毛玻璃样影。,ARDS护理与治疗,脑外伤后医院获得性肺部感染是威胁病人生命的主要因素，也是引发ARDS的高危因素。 机械通气，改善缺氧。间歇正压通气（IPPV）、低潮气量、低给氧浓度，防止肺气压伤及影响心输出量。 减轻肺水肿：利尿、给胶体、控制输液量、营养支持（鼻饲或静脉给）。 ARDS的新治疗方法：液相通气、血管内氧合器、体外膜氧合器、肺表面活性物质替代疗法、吸入一氧化碳等。,2.4心功能不全,原因 高血压 低血压 心肌缺血 心律失常 心力衰竭,心,心率增快 血压升高,心血管功能不全,轻伤 、血压轻度下降 恢复正常快,严重 脑损伤时出现复杂的 心律失常或休克,严重脑损伤1/3病人心率增快 1/4动脉压增高、窦速、不稳定 幅度增加30次以上， 高血压、高心输出量、高动力,心律失常、心率增快、进展性 低血压、肺水肿表现、两肺水 泡音和哮鸣声、呼吸困难,心功能不全临床表现有三种情况,心率减慢 血压下降,严重脑损伤 交感神经高活性,心肌损害,血栓形成 物质产生,血小板聚集,心肌灌注不良,心肌内钙过多 加重心肌损害,神经原性肺水肿,左心衰,肺部感染,肺部并发症加重 肺动脉高压,全心衰竭,心功能不全的治疗与护理,颅内因素与颅外的并发症同时决定病人的预后。 监测病人的血流动力学改变，预防利尿脱水剂引起脱水、休克等。 监测并治疗水、电解质紊乱、维持酸碱平衡、纠正低氧血症。,注意观察有无早期心衰临床表现，呼吸困难的程度，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少，应及时与医师联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。 连续监测心率、血压、呼吸，在使用血管扩张剂过程中需1530min测血压1次。,输液过程中严格控制补液滴速，每分钟2030滴，急性肺水肿者应控制在每分钟1516滴，有条件情况下可采用微量泵控制滴速。 观察并记录24h出入量，并定期作尿比重测定。 皮肤及口腔重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。呼吸困难者易发生口干和口臭 ，应加强口腔护理。,2.5、肾功能衰竭,特点： 各种原因可引起：血容量不足 ，挤压伤后、多发性骨折，感染等。 脱水剂甘露醇常以结晶形式堵塞肾小管。 颅脑损伤合并骨盆骨折或血肿致尿路梗阻。 脊髓及大脑半球排尿中枢受损致尿潴留。,肾功能衰竭临床表现,少尿期、无尿期 水电解质紊乱：高钾、低钠（主因：丘脑-神经垂体系统失去血浆晶体渗透压的调控，抗利尿激素大量分泌。脑性盐耗综合症：近曲小管重吸收水钠障碍）。低氯、高镁等 酸碱失衡：代谢性酸中毒引起深快呼吸或潮式呼吸 多尿期,肾功能衰竭治疗与护理,补充血容量后应用利尿剂 监测水、电解质、酸碱变化 一旦确诊，停用或慎用高渗性利尿剂，可用呋噻米。 限制水分、予低蛋白、高热量、多维生素饮食。少尿期应严格控制水分摄入，每日入量=前24h总出量+500ml。通常重症患者每日体重的耗减约为0.51.0kglJ,如果体重增加，则说明摄入过多，应予缩减，同时还应限制蛋白质的摄入，以免加重氮质血症 。,抗感染，促钾细胞内移，促进钾外排。 血液透析：如果血尿素氮逐日上升，超过21mmol/L，极易发生高血钾与酸中毒，要及时处理，必要时尽早实行透析疗法。 尿量增加达到2000ml/d后，又可出现水和电解质的大量丢失，应及时补充，能口服者尽量口服。恢复期要加强营养，供给高维生素与高糖，并逐步增加蛋白质的摄入，促进机体的功能恢复。,2.5、中枢性高热,危重患者因颅内出血，可致体温调节中枢功能失常，引起中枢性高热，并发感染时可出现体温升高，一般成人体温升高1，脑耗氧量增加10%。当体温升高到38以上，脑水肿加重，脑组织肿胀导致脑血流量灌注不足，组织缺氧，进一步加重脑细胞肿胀，最终形成恶性循环。,护理时应注意以下几点：,每30分钟测一次体温，使体温维持在3636.5，以减少脑水肿，体温持续超过38.5应及时采取措施。 使用冰帽可降低脑组织能量代谢，减少脑部血液循环，保护脑细胞功能。 亚低温疗法可降低脑组织能量代谢，减少脑部血液循环，保护脑组织功能，使患者安全度过脑损伤早期。在亚低温维持过程中，冬眠肌松剂泵入速度控制在1020ml/h，据病人体温、血压、脉搏及肌松程度随时调整滴速。 对感染所致高热除采取物理或药物降温外，应静脉滴注敏感抗生素。,亚低温治疗,急性重度颅脑损伤病人亚低温治疗越早越好，于伤后24h降温治疗效果最好。直肠温度控制在31.534.9，脑温为32.035.0，持续17d。亚低温具有脑保护作用，可改善重度颅脑损伤病人急性期的血循环状况，临床上用于治疗急性危重病人，可预防严重并发症，提高生存质量，降低死亡率。 在进行亚低温治疗时监测病人的生命体征、颅内压、血糖、血乳酸、血气、血电解质以及脑组织氧分压（PbrO2）、脑组织温度（BT）、脑微循环血流（LDF血流值）和颈静脉血氧饱和度（SjvO2）。,2.6、压疮,压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，是临床常见并发症，也是护理工作的重点内容，医院管理评审将压疮发生率作为衡量护理质量的重要指标之一。危重（TBI）患者由于意识丧失、活动受限以及营养素摄入障碍等多种因素易致压疮发生。,压疮危险因素评估及护理干预,1、采用压疮危险因素评分表评估患者的压疮危险因素，此评估表示根据Norton评分、结合实际情况设计，内容包括意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷）、活动能力（运动自如、轻度受限、重度受限、运动障碍）、排泄控制（能控制、尿失禁/尿管、大便失禁、二便失禁）、营养状况（好、一般、差、极差）、皮肤情况（无水肿、轻度水肿、中度水肿、重度水肿）5个项目。,2、每个项目行4级评分（1 分4分），4分为正常情况，3分危险因素；5个项目总分最高20分，最低5分，14分为压疮高危患者，分值越小，患者状况越差，病情越重，发生压疮的危险性越高。,压疮护理干预,1、减压护理。重型TBI患者由于运动障碍，入院即安置在气垫床或泡沫垫床上；每2h翻身1次，并叩背1015 min ,保持肢体功能位，并仔细检查受压部位皮肤，对存在的问题予以及时处理，如骨隆突部位皮肤发红3040min不褪色，用红外线灯照射1520min ，3次/d，并由专人守护，防止烫伤；骨隆突部位垫小软枕或保持悬空；加用床护栏保护套，防止患者磕伤或四肢皮肤擦伤。,清洁护理。保持皮肤、床单清洁干燥及床铺平整无皱褶，在皮肤皱褶处扑爽身粉或用折叠纯棉毛巾保护；腹泻者及时调整药物和饮食，便后及时清洁并在肛周涂紫草油或锌氧油保护。,营养调理。 患者由于意识丧失，不能自主进食，伤后第2天请营养师评定患者的营养状态，制定每日营养计划。根据昏迷患者病情、经济状况选用瑞素15002000ml/d持续胃管滴入 ；或用纽纯素、纽纤素，200ml/次，6次/d；牛奶或混合奶，200ml/d，6次/d；如有消化道出血，暂停管饲。患者清醒后，逐步由流质过渡到普食。,肢体功能锻炼。患者生命体征平稳后24 h即进行肢体被动运动，3次/d，每次1530min，同时按摩肢体，以促进局部血液循环，预防压疮的产生。 促醒护理。采用听觉刺激、抚摸刺激、疼痛刺激、光照刺激。 对家属进行健康教育。,2.7尿路感染,留置导