儿科学教学课件（暨南大学）2015儿科肖智辉 液体疗法

液体疗法 Fluid Therapy,儿科 肖智辉,Q1. 什么是液体疗法？ A1. 通过补充（ 或限制 ）某些液体维持体液平衡的治疗方法。 Q2. 有那些补充液体的途径？ A2. 胃肠内和胃肠外，静脉输液是最主要的胃肠外途径。,Q3. 什么是液体平衡？ A1： 人体与外界交换物质通过液体交换及呼吸交换。 A2： 液体平衡需要考虑：水，电解质、酸碱、血红蛋白、白蛋白、营养平衡等等。 A3：电解质包括：钠、钾、钙、镁等。,因此，无论任何患者，都必须考虑液体平衡。 轻症，可进食者，尽量胃肠内途径。 重症，需胃肠外途径，综合考虑各种因素，权衡利弊，谨慎处方。,内容,1. 小儿液体平衡的特点 2. 小儿水电解质平衡失调的病理生理 3. 小儿液体疗法的计算原则 4. 液体疗法常用溶液的组成及应用方法 5. 婴幼儿腹泻的液体疗法,小儿液体平衡的特点,“总量多” “交换快”(出的多，进得多) “调节差”,液体的总量和分布（占体重的%）,“交换快”+“调节差”,皮肤、呼吸道不显性失水多 出汗多 肾脏浓缩功能低,内容,1. 小儿液体平衡的特点 2. 小儿水电解质平衡失调的病理生理 3. 小儿液体疗法的计算原则 4. 液体疗法常用溶液的组成及应用方法 5. 婴幼儿腹泻的液体疗法,水、电解质、酸碱平衡失调,水的异常 钠的异常 钾的异常 钙、镁的异常 酸碱的异常,水的异常,脱水（Dehydration） 体液总量尤其是细胞外液体量的减少，由于水的摄入不足或流失过多所致，此外还伴有电解质的丢失。,脱水表现 皮肤干燥、尿少、泪少、前囟、眼窝 呼吸循环系统 神经系统(意识),钠的异常,低钠 高钠 渗透压？,血浆渗透压大小取决于溶质颗粒数目的多少 细胞外液中钠离子浓度最高（140mmol/L） 因此：高钠=高渗 晶体渗透压、胶体渗透压、其他小分子（葡萄糖、酒精） 高渗高钠，低钠=低渗（多数）,钠的异常,低渗(Hypotonic) 高渗（Hypertonic）等渗（isotonic） 细胞外液 细胞内液 细胞外为主 亦有内液丢失 脱水征明显 烦燥不安 易激怒、惊厥 介于二者之间 易发生休克 少尿明显 口渴不明显 口渴明显,临床的等渗性脱水最常见,钾的异常,低钾血症：Hypokalcemia 原因： 丢失增加 入量不足 体内分布异常,18,临床特点 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降 肌张力下降 平滑肌张力下降 腹胀 心肌收缩力下降、兴奋性增高,心电图表现 心率增快 异位心律 T波低平 U波增高 ST下降 QRS波增宽,血清钾浓度与心电图的关系,血清钾浓度 4.0 3.0 2.0 1.0,高钾血症 原因 排钾减少 无尿或少尿的病人 钾分布异常 酸中毒 医源性输钾过多 不恰当的液体疗法,临床特点 心肌自律性降低，传导降低 心电图表现：T波高尖，基底变窄 严重的传导阻滞、室颤、心脏停搏,钙、镁的异常,低钙血症、低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 丢失增多,小结,水的异常（脱水） 钠的异常 钾的异常 钙镁的异常 酸碱的异常,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱,正常PH 7.35-7.45 酸：挥发酸、固定酸 碱：生成量少 缓冲：碳酸氢盐=血红蛋白磷酸盐 呼吸指标：PCO2 代谢指标：碱剩余（BE）,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 丢失碱性液 灌注减少、缺氧无氧酵解增多乳酸堆积 血气表现：呼吸指标不变（PCO2） 代谢指标变化 (BE下降),代谢性酸中毒的治疗 丢失过多：补充NaHCO3 灌注不足：改善循环，改善氧合，补充血容量,呼吸性酸中毒 原因：通气不足，CO2蓄积 血气表现：PCO2上升，代谢指标不变 治疗：改善通气,代谢性碱中毒 原因：丢酸过多，排碱过少，补碱过多 血气表现：PCO2 不变，BE升高 治疗：减少补碱,呼吸性碱中毒 原因：通气过度 血气表现：PCO2 下降，BE不变 治疗：针对原因调整,混合性酸碱失衡： 代酸呼酸， 代酸呼碱 代碱呼酸 代碱呼碱 代酸代碱？ （产酸增多补碱过多） 呼酸呼碱？ 三重酸碱失衡？,举例,Case1: PCO2上升，BE正常 呼酸 Case2: PCO2上升，BE上升 呼酸+代碱 那可不可以是代碱，呼吸代偿呢？ 还不可以呼酸代偿是呢？,如何判断是否代偿(呼酸+代碱)？ 解决方法：1、由病因入手 2、代偿机制,代偿机制 呼吸代偿很迅速，不够强大 肾脏代偿功能强大，需天启动,目 的,1. 熟悉小儿液体平衡的特点 2. 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理 3. 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法 4. 掌握小儿液体疗法的计算原则 5. 掌握婴幼儿腹泻的液体疗法,常用液体的组成及配制,张力 ：溶液中不能透过细胞膜的溶质造成的渗透压 可通过细胞膜：H2O,脂溶性小分子(酒精),葡萄糖（经转运后） 不能通过细胞膜:带电荷：Na+，K+，H+ 因此：等渗等张,常用液体的组成及配制,0.9%氯化钠（NS） 等张 5%或10%GS 无张 1.4%碳酸氢钠 等张 5%GS 等渗 10%氯化钠? 10倍张力 5%碳酸氢钠？ 3.5倍张力,常用液体的组成及配制,：液 /张 NS 80ml 5%GS 120ml 1.4%碳酸氢钠 40,常用液体的组成及配制,4 3 2 液是多少张的？ 2 3 1 1/2张 NS GS 碳酸氢钠 4 3 2 2/3张,常用液体的组成及配制,1：2 含钠液是多少张的？ 2 3 1 1/2张 NS GS 碳酸氢钠 1 2 0 1/3张,常用液体的组成及配制,2：1 等张含钠液是什么成分？ 既是2：1 又是等张，只能是NS+1.4%碳酸氢钠,常用液体的组成及配制,口服补液盐（ORS） 葡萄糖+钠+钾 渗透压245mOsm/L 血浆渗透压 280-310mOsm/L 优点：便宜、方便、有效、安全 缺点：呕吐？稀释？配制？,液体疗法,液体疗法：补液方案的制定。 补多少量？ 补什么液体 ？ 怎么补（方式、速度、顺序）？,量的确定,累积损失量(过去24h丢失的液体量) 生理需要量(以后24h生理情况下的液体量) 继续丢失量(以后24h继续丢失的液体量),就医,生理需要量,继续丢失量,累积损失量,量的确定,生理需要量,量的确定,生理需要量 （1201008060）ml/Kg 累积损失量 （5%10%） 继续丢失量 （临床评估，计24小时出入量）,补什么性质液体之生理量？,生理需要量 钠： 1/4 1/5张含钠液 钾： 10%氯化钾12ml/Kg 钙、镁：忽略 酸、碱：忽略,补什么性质液体之累积量？,累积损失量 钠： 等渗 1/2 张， 低渗 2/3 张， 高渗 1/3张， 钾： 难估计，监测血钾，见尿补钾 钙、镁：难估计，见抽补钙 酸、碱：评估，补碱？,补什么性质液体之继续丢失量？,继续丢失量 监测电解质变化 D1的继续丢失量就是D2的累积损失量？ 评估、补液，再评估,扩容： 指征：循环不良、休克? 量：NS 1020ml/kg，最大不超过300ml 方法 ：30min60min内输完 注意：必须观察末梢循环改变 监测心率、血压、SPO2,怎么补？,根据不同病因，不同临床状况，不同性质脱水，采取不同方案 原则： 先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，见抽补钙， 见酸补碱？宁酸勿碱？,怎么补？,方案：先补完累积量再补生理量再补继续损失量？ 临床上难实现，但可以做到先浓后淡。,怎么补？,扩容,累积损失量的1/2,累积损失量的1/2,生理需要量,812小时,0h,24h,怎么补？,Q1：需要不需要扩容？ Q2：第一个1小时的治疗方案？ Q3：第一个8小时的治疗方案？ Q3：第一天的治疗方案？,怎么补？,Q1：需要不需要扩容？ 指征：有效循环血量不足 用法：NS 1020ml/kg，最大不超过300ml 方法 ：30min60min内输完 思考：1、 没有重度脱水扩不扩容？ 2、 能不能再次扩容,怎么补？,Q2：第一个1h的治疗方案？ 原因：急诊检验1小时左右出报告，省略若干字 量：约为累积损失量的一半的1/8 钠：1/2张 钾：可先不补 钙镁：见抽补钙 酸碱：视脱水原因，如有丢碱，补231液（含碱）。,怎么补？,Q3：第一个8h的治疗方案？ 量：累积损失量的一半，可先补一半后再评估 钠：等渗1/2张 钾：见尿补钾 钙镁：见抽补钙 酸碱：宁酸勿碱。,怎么补？,Q4：第一天的治疗方案？ 量：再评估 钠：再评估 钾：见尿补钾 钙镁：见抽补钙 酸碱：再评估,小结,液体疗法：补液方案的设定 量：轻、中、重 性质：钠、钾、钙、镁、酸碱、药物？ 怎么补：因地制宜，随机应变 原则：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，见抽补钙，见酸补碱？,举例,5月、男 、腹泻15天 、加剧6天。7-10次/日、水样便、量多，伴呕吐、已有12hr无尿。 PE：T38.4，P162次/分，Wt6.5Kg 发育营养一般、昏睡、面色灰白、呼吸深快、前囟眼窝深度凹陷、心音钝、腹稍胀、脉细弱、四肢冰凉、皮肤弹性极差，腱反射消失。 血Na+ 125mmol/l,CO2CP 11.3 mmol/L 1.诊断？ 2.输液方案？,诊断：（1）重度脱水（低渗性） （2）代谢性酸中毒（中度） （3）低钾血症 量的确定： 1.累积损失量 (100150)6.5=650975ml 2.生理需要量 120 6.5=780ml 3.预计24h补液量 1500+ml， 8h内补液量：累积损失量的一半,补液性质的确定： 1.钠：低渗，予2/3液补累积损失量 2.钾: 见尿补钾 12ml6.5=10%KCl 6.513ml 3.钙镁：见抽补钙 4.酸碱：丢碱至中度低酸，可适当补碱,第1h治疗方案： Q1：需要不需要扩容？ 扩容： NS，20ml*6.5=130ml,30min内输入。 Q2:后续治疗？ 如循环好转，可予231液治疗，速度约100ml/h,见尿补钾。 Q3:可以用432液吗？ 可以，但配液复杂化增加医疗风