缺血性卒中诊治三重奏课件

缺血性卒中诊治三重奏,高 山 北京协和医院神经内科,危险因素、病因和发病机制,病因诊断,头痛/呕吐,颅压增高,其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉 粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因 的处理,缺血性卒中病因诊断,病因不明,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性卒中,其他原因,缺血性卒中亚型（TOAST）,颅内外大动脉动脉粥样 硬化血栓形成,动脉到 动脉栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,强化抗血小板 强化他汀,强化抗血小板 强化他汀 改善灌注 （扩容、支架 内膜剥脱）,穿支口 闭塞,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,穿支动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病,举例说明,卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死,卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因 是两个不同的概念,不算！,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性 栓塞,动脉源性 栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性 低灌注,动脉源性 低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,缺血性卒中,高血压、高血脂,穿支动脉 疾病,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉 粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因 （烟雾病）,手术治疗,控制危险因素：降压、他汀,二级预防措施？,建议：如果疑诊烟雾病 请不要在当地做DSA,北京307医院神经外科,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,控制危险因素,危险分层,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,危险分层:稳定的病人：0-2分 低危， 3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,但是，ESSEN评分3一定是低危病人吗？,颅内动脉系统极高危病例-2,孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟 无房颤或其他心脏病史 NIHSS：15分,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,42岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中 复合心血管事件,事件率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,左侧 大脑中动脉 狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信号 （MES）,LMCA,涡流,卒中诊断和风险评估,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估 临床风险评估 低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 极高危（I） MES（+）,责任动脉,合并存在的 无症状 颅内动脉狭窄,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支， 风险评估 临床风险评估 低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 极高危（I） MES（+）,栓子清除下降,-DWI多发梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（I） 强化抗血小板 波立维75mg+阿斯匹林100mg （用7天） 强化他汀降脂 立即启动，立普妥40mg，（目