泌尿系统经典教学（南方医院）2017泌尿系肿瘤课件

泌尿外科：谭万龙,南方医院,泌尿、男生殖系肿瘤 Urogenital Tumors,4/54,Cancer Statistics, 2015,Cancer statistics 2015 CA CANCER J CLIN 2015;65:5-29,5/54,Cancer Statistics, 2015,Cancer statistics 2015 CA CANCER J CLIN 2015;65:5-29,肾肿瘤：肾癌、肾母细胞瘤 尿路上皮肿瘤：肾盂癌、膀胱肿瘤 前列腺癌 睾丸肿瘤 阴茎癌,教学内容,掌握泌尿、男生殖系肿瘤的诊断要点。 掌握泌尿、男生殖系肿瘤的治疗原则。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的发病机制。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的病理特征。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的影像学特征。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的治疗进展。,教学目标,泌尿、男生殖系肿瘤是人体常见的肿瘤。 在中国，膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。 在欧美，前列腺癌最常见，膀胱癌次之。 男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。,概述,恶性占95， 50岁以上多发。 肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤 肾细胞癌发生率肾盂癌。 小儿以肾母细胞瘤最常见。,第一节 肾肿瘤 tumor of kidney,一 、肾细胞癌 renal cell carcinoma,发病率、死亡率均有上升趋势,美国肾癌发病率及死亡率流行趋势,中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）,病因未明。 其发病与遗传、吸烟、肥胖、 高血压及抗高血压治疗等有关,肾细胞癌病因,肾细胞癌病理,由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜,分类（WHO ，2004）： 肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 肾嫌色细胞癌 Bellini集合管癌和髓样癌 其他：多房囊性肾细胞癌 分级（WHO ，1997）： 高分化、中分化、低分化（未分化）,病 理,透明细胞癌,嗜色细胞癌,经血至肺、脑、骨、肝 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。 发生率高达22327,肾癌转移途径,肾癌转移途径,肾癌转移途径,双肺多发转移,肱骨转移导致病理性骨折,累及肾静脉及下腔静脉,“肾癌三联征”:血尿、腰痛、腹部包块 （晚期出现） 无症状肾癌发现率逐年升高（30%-50%）。 1040出现副瘤综合征。 低热、RBC增多、血沉快、高血压、精索静脉曲张、病理骨折、咯血、恶液质 30以转移症状就诊。,肾癌临床表现,症状：高度警惕无痛性血尿 。 临床诊断主要依靠影像学检查。 实验室检查可作为治疗前后评价指标。 确诊需依靠病理学检查,诊断,1. B超 2. CT或MRI 3. X线检查、IVP 4. DSA、PET,肾癌影像学诊断,腹部B超(肾癌),CT（右肾癌）,MRI（右肾癌）,MRI（右肾下极肾癌）,右肾上极占位IVU,左肾下极占位IVU,肾声学造影 螺旋CT 正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。,可选择的影像学检查,肾癌的治疗以手术切除为主。 放疗、化疗两者都不太敏感。 免疫治疗有一定疗效 最新进展转移性肾癌靶向治疗,治疗原则,根治性肾切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。 保留肾单位手术（Nephron sparing surgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者。(肾癌直经小,3cm?) 腹腔镜,机器人辅助手术。,手术治疗,肾癌治疗（1）-根治性肾切除,肾癌治疗（2),2.根治性肾切除+淋巴结清扫,肾癌治疗肾部分切除（3),后腹腔镜下肾癌根治术（4),肾癌伴肾V及下腔V瘤栓的外科治疗 微创治疗：射频消融、冷冻、HIFU 肾A栓塞 转移性肾癌靶向治疗,肾癌其他治疗方式,二、 肾母细胞瘤（Wilms瘤）,多见于婴幼儿，成人少见 小儿最常见恶性实体肿瘤 （824）。 90在7岁前发病。 综合治疗2年生存率 可达6094。 23年无复发可认为临床治愈。,Wilms瘤病理,胚胎性肾组织发生， 由上皮、间质组成 生长快、恶性程度高 转移：肺、局部淋巴,1.腹部巨大包块 2.发热、高血压、消瘦 3.X线平片、IVP 4. B超、 CT或MRI 5.鉴别：巨大肾积水、神经母细胞瘤,Wilms临床表现与诊断,16排 CT不同截面显象,矢状位 冠状位,肾切除术 放疗 化疗,Wilms瘤治疗,手术切除前,手术切除后,“尿路上皮”（urothelium） 肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌少见。,第二节 尿路上皮肿瘤,多中心 易复发 发病次序多顺尿流方向自上而下,尿路上皮肿瘤特点：,泌尿系最常见的肿瘤。 发病年龄多在5070岁。 发病率男：女4：1。 吸烟是最常见致癌因素。 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险 肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等,膀胱肿瘤,51/54,Cancer Statistics, 2015,Cancer statistics 2015 CA CANCER J CLIN 2015;65:5-29,52/54,Cancer Statistics, 2015,Cancer statistics 2015 CA CANCER J CLIN 2015;65:5-29,分类 移行上皮细胞癌（约90） 鳞癌（ 23 ） 腺癌（ 23 ） 肉瘤罕见,病理,尿路上皮肿瘤分级： 1973年WHO:乳头状瘤、I级、II级、III级 2004年WTO:乳头状瘤 低度恶性倾向乳头状尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌,病理,生长方式 原位癌 Tis（Tumor in situ） 乳头状癌 浸润性癌,病理,Tis 原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层内 T2 浸润肌层 T2a 浸润浅肌层 T2b 浸润深肌层 T3 浸犯膀胱周围脂肪组织 T3a 显微镜发现 T3b 肉眼可见 T4 浸犯临近器官 T4a 前列腺或子宫、阴道 T4b 盆壁或腹壁,临床分期（T）,非肌层浸润性膀胱癌（浅表性） Tis，Ta，T1 肌层浸润性膀胱癌 T2，T3，T4,膀胱肿瘤分期,深部浸润 淋巴转移：常见 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等,肿瘤扩散,间歇性无痛性全程肉眼血尿。 部分患者有尿频、尿急、尿痛。 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。 肿瘤转移症状。,临床表现,高度警惕 膀胱肿瘤,1临床表现 2脱落细胞学检查 3影像学检查 4. 膀胱镜检及活检,膀胱癌诊断,双合诊,脱落细胞学检查,X线造影,B超,CT，MRI对分期有帮助,膀胱肿瘤CT,膀胱 后壁 肿瘤 CT,膀胱镜检及活检,以手术治疗为主: TURBT、膀胱部分切除、全膀胱切除 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。,膀胱肿瘤治疗原则,膀胱部分 切除术,经尿道膀胱 肿瘤电切术（Turbt）,经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱灌注 (TURBT) 经尿道激光手术 光动力学治疗,非肌层浸润性膀胱癌手术治疗 -Tis、Ta、T1,TURBT术后膀胱灌注化疗：即刻、早期、维持 术后膀胱灌注免疫治疗：BCG、免疫调节剂 复发肿瘤的灌注治疗 原位癌的治疗 T1G3膀胱癌治疗,非肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗,T2，T3， T4 a： 1.根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术 2.尿流改道术：不可控（输尿管皮肤造口术、回肠膀胱） 可控（可控贮尿囊、利用肛门控制尿流） 膀胱重建（原位膀胱） 3.保留膀胱手术：TUR-BT、膀胱部分切除+放化疗 T4b： 以化疗为主的综合治疗,肌层浸润性膀胱癌治疗,肾盂癌,来源于肾盂或肾盏移行上皮 1.病理：移行上皮细胞乳头状癌 （90%） 鳞癌少见、腺癌罕见 2.转移：以淋巴转移为主，较早,1.典型临床表现 间歇性无痛性全程肉眼血尿 2.脱落细胞检查 3.IVP 4.B超、CT、MRI 5.输尿管镜检查,肾盂癌临床表现与诊断,肾盂癌临床表现与诊断,IVP,肾盂癌临床表现与诊断,CT,手术方法： 肾、输尿管、部分膀胱切除 新的观点： 根治性肾切除十淋巴清扫术,肾盂癌治疗,第三节 前列腺癌 （carcinoma of prostate）,84/54,前列腺癌发病,Cancer statistics 2015 CA CANCER J CLIN 2015;65:5-29,多见于老年男性（60岁） 发病原因目前尚未完全明确 与雄性激素密切关联 （有功能的睾丸、年老） 种族、遗传、高脂饮食可能为重要的因素,前列腺癌,腺癌最多见（98） 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见 最常见发生部位：前列腺外周带 病理分级（Gleason）: Gleason 24 分化良好癌 Gleason 57 中等良好癌 Gleason 810 分化差或未分化癌,病理,血行转移：以脊柱、骨盆多见 淋巴转移 局部侵犯,转移途径,T1期: T1a 偶发肿瘤，体积5% T1b 偶发肿瘤，体积5% T1c 仅PSA升高，穿刺活检发现癌 T2期: T2a 肿瘤局限于单叶的1/2 T2b 肿瘤局限于单叶的1/2 T2c 肿瘤侵犯两叶 T3期: T3a 肿瘤突破包膜 T3b 肿瘤侵犯精囊 T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、 直肠、提肛肌和（或）盆壁,前列腺癌分期：分4期,早期患者无临床症状： 在体检时发现或在BPH手术标本中发现 可有BPH表现： 排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿 晚期转移症状： 骨转移可引起疼痛或病理性骨折,临床表现,肛诊 血清前列腺特异性抗原测定 （Prostatic specific antigen，PSA） 经直肠超声 前列腺针刺活检为病理确诊手段 CT及MRI X线及核素扫描可发现骨转移灶,诊断,体征,直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。,正常PSA10ng/ml时，恶性可能性大，穿刺活检 PSA 410ng/ml者， fPSA/tPSA25多为良性， 10多为恶性 PSA密度、PSA速率 直肠指诊 PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。 PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。,PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值,前列腺穿刺活检,94/54,根治性前列腺切除(RP)：T1期、T2期 RP+内分泌治疗：T3、T4期 放疗(RT):外照射、内照射 化疗：晚期肿瘤、CRPC 试验性局部治疗：冷冻、HIFU、射频,治疗,开放耻骨后前列腺癌根治性切除术： 根治性前列腺切除+盆腔淋巴结清扫 腹腔镜前列腺癌根治术 机器人辅助前列腺癌根治术,根治性前列腺切除：T1期、T2期,前列腺癌外放射治疗 前列腺癌近距离照射治疗,放射治疗,去势治疗：双侧睾丸切除术 促黄体释放激素类似物LHRH-A及拮抗剂 抗雄激素治疗： 氟他胺（缓退病）、康士得等。 雌激素治疗：乙烯雌酚,前列腺癌的内分泌治疗- 抑制睾酮产生、阻断雄激素与受体结合,少见，占全身恶性肿瘤1 多发于2040岁 95为恶性 隐睾为重要致癌因素，高20-40倍。,第四节 睾丸肿瘤 tumor of testis,组织学表现多样。 原发性肿瘤： 生殖细胞瘤占9095 精原细胞瘤、非精原细胞瘤 非生殖细胞瘤占510。 继发肿瘤：来自网状内皮系统肿瘤及白血病,病理,多数肿瘤早期可发生淋巴转移。 淋巴转移最先到达肾蒂周围。,睾丸肿瘤转移,期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。 期：有横隔以下淋巴结转移。 期：有横隔以上淋巴结转移，肺转 移或肺外器官转移。,临床分期,睾丸肿大、有沉重或下坠感 乳房胀痛及女性化乳房： 少数分泌HCG的睾丸肿瘤 肿瘤转移症状。,临床表现,体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光试验阴性 瘤标：AFP及-HCG B超： 胸片：了解肺及纵隔是否有转移 CT或MRI：了解胸、腹部转移情况,诊断,根治性切除术：切除病睾 腹膜后淋巴结清扫术： 适用于绒癌以外的II期以上非精原细胞肿瘤 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为辅助治疗 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞 瘤有一定疗效,治疗,睾丸肿瘤手术标本,发病率日趋减少 与包皮垢长期淤积刺激密切相关 预防措施：包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁,第五节 阴茎癌(carcinoma of penis),绝大多数为鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见 好发部位：龟头、冠状沟、包皮内板、 阴茎干 肿瘤少有浸润尿道（阴茎白膜坚韧） 转移：通过淋巴转移至腹股沟、股部及髂淋巴结 （血行转移少）,病理,多见于4060岁，有包皮过长或包茎者 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。,临床表现,手术：以手术治疗为主， 辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗 冷冻或激光治疗： 用于青年患者，肿瘤小且表浅者 放疗：可用于青年，肿瘤小，局限性表浅 肿瘤，且不愿行手术者 化疗：作为其它治疗的辅助治疗,治疗原则,阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断 面应距原肿瘤缘2