等待娩肩和俯卧位预防肩难产ppt课件

,等待娩肩和俯卧位 预防肩难产,主 要 内 容,手膝俯卧位与HELPERR 坚决禁止腹部挤压娩胎儿!,等待娩肩的意义,肩难产危险因素与预防,肩难产可能导致灾难性后果, 江苏h 11:12:41,前天顺产一个、但是肩难产、立即手术室、孩子死了,、大人切了子宫、20 岁 重庆-,肩难产为什么手术。, 张宏玉海南(582558851) 11:37:33,肩难产去手术室有用吗,8J 不大的, 你在哪里医院的, 跟你们主任交流一下,江苏, 我是乡镇的、不是我接的,50 万赔的,肩难产和产伤发生率, population studiesin North America and the UK found a 0.6% incidence. 北美和英国报告 肩难产发生率0.6% 。, Brachial plexus injuries are one of the most,important fetal complications of shoulder dystocia, complicating 416% of such deliveries., 肩难产中臂从神经损伤的发生率416%,产伤也可发生在非肩难产病例,4% 发生在剖宫产术后,一半的肩难产发生在正常体重的婴儿,肩难产的危险因素,Factors associated with shoulder dystocia,如何判断肩难产, difficulty with delivery of the face and chin 娩头时困难 the head remaining tightly applied to the vulva or even,retracting 龟缩症, failure of restitution of the fetal head胎,头没有自动复位和外旋转, failure of the shoulders to descend. 肩没有下降,(有宫缩的时候才会旋转下降),肩难产定义-, Shoulder dystocia is defined as a delivery,that requires additional obstetric manoeuvres to release the,shoulders after gentle downward traction has failed. 阴道分娩中，胎头娩出后，当轻,柔的向下牵引失败后，需要额外的辅助手 段来娩出胎肩时，称为肩难产,轻轻的牵拉的定义, Routine traction in an axial direction can be used to diagnose shoulder dystocia but any other traction should be avoided. Evidence level 3, 沿轴线方向，与脊柱保持直线，牵引帮助,胎体娩出，没有侧向的牵引, Axial traction is traction in line with the fetal spine i.e. without lateral deviation,肩难产的预防措施有效性,RCOG Green-top Guideline No. 42 3 of 18 Royal College,of Obstetricians and Gynaecologists,在非糖尿病孕妇中，应用提前引产的方法来预防所谓的,可疑性巨大儿，没有效果 D,在糖尿病患者，足月时（大于38周) 适时引产可以减少肩 难产的发生率 B,5.1.2 Should elective caesarean section be recommended for suspected fetal macrosomia to prevent brachial plexus injury (BPI)? 提前剖宫产术有效吗 Elective caesarean section should be considered to reduce the potential morbidity for pregnancies complicated by pre-existing or gestational diabetes, regardless of treatment, with an estimated fetal weight of greater than 4.5 kg. 对糖尿病患者，估计胎儿体重大于4.5KG者，择期剖宫产（大于38足 周），可减少肩难产和臂丛损伤几率,The National Institute for Health and Clinical Excellence states that ultrasound estimation of fetalsize for suspected large-for-gestational-age unborn babies should not be undertaken in a low-riskpopulation.41同时：低危产妇不需要常规B 超 估计胎儿体重，也不需要提前择期剖宫产,诊断时：被忽视的因素,等待至少一次宫缩娩肩-,有宫缩的时候肩才会转-胎头的外旋转,过早诊断，过早牵拉,头 -肩时间,621 例完整记录胎头到胎肩娩出时间。,( 胎儿均正常娩出无产伤窒息) 最短时间5s ，最长时间480s 。,平均时间- 不能作为限制的 标准,60秒是肩难产吗?, 1995年Spong对250例无选择的阴道分娩, 平均 娩头至胎体娩出的时间为24s, 如肩难产则平均 时间为79s, 所以他建议以胎头至胎体娩出时间 超过60s为肩难产。, 同期,1994年Ohel也在正常分娩时测量胎头至胎 体娩出时间, 如胎头娩出后辅助以向下牵引则平 均时间18s(440s), 如果完全听其自然, 那么胎头 娩出到胎体娩出平均时间为50s(9150s), 他认 为此时间在150s以内对胎儿无明显损害12 。,等多长时间?,头肩时间与新生儿窒息, 有研究发现，胎头娩出后，脐的PH值 每分钟下降0.14，据此估算，头肩时 间4分钟是安全的时间段13 。, 但也有研究发现，小于8分钟的头肩时 间是安全的，并没有使脐的PH值降到 低于7.24 的危险水平14 。,等待娩肩原则：如果脐绕颈, ,先等肩, 再试图滑下脐带 如果不能顺利滑下, 试图向腹部拉胎儿 如果还是不能娩出, 等到肩能够娩出了, 再 断脐带,等待下一次宫缩时自然娩肩,(waiting for a contraction,视频）,结果：,头肩平均时间为 (71.043 61.015) s,95% (CI) (15.650229.150) s. 55.43% (51/92) 小,于60S, 45.57% (41/92) 长于60 s,97%在第一次宫缩娩肩，3%（3例）二次宫缩娩肩 大部分肩从会阴哪一侧娩出，而不是从耻骨下娩出,胎儿娩肩过程中的生理指标观察:肤色，呼吸,张宏玉，郭仁妃. Journal of Chinese medicine.2016,5-5,Zhang HY, Guo RF, Wu Y, Ling Y.Normal Range of Head-to-body Delivery Interval by Two-step Delivery. Chin Med J (Engl). 2016 5th May;129(9):1066- 1071. doi: 10.4103/0366-6999.180522,结论：,. 头肩时间长于60秒,大部分肩在第一次宫缩自然娩出,大部分是从会阴侧娩出；,传统的压前肩方法没有必要，并且方向不正确 通过观察肤色、呼吸动作等评估娩肩过程胎儿生,理指标,头肩时间, 等待娩肩原则：等待至少1次自然宫缩，自然娩 肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下,子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）, 即使胎心不好，太急的牵拉也无效！, 动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，,有的宝已经在呼吸了！(出头后就开始哭的), 三次宫缩后娩肩, 没有窒息, 没有产伤,一次宫缩未旋转，未娩出胎肩：,停止用力, Maternal pushing should be,discouraged, as this may exacerbate impaction of the shoulders., 不要产妇过度用力，用力会加重肩的嵌,顿,坚决禁止腹部加压娩儿!, Fundal pressure should not be used during the,management of shoulder dystocia. It is,associated with a high neonatal complication rate and may result in uterine rupture.31, 肩难产时不可以腹部宫底加压 这种情况下加压会进一步加重肩 的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤机会，引起子宫 破裂。, Gross et al. (1987)报道，当只应用腹部推宫底作为唯一的方 法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率。 不管是正常分娩，阴道助产分娩，肩难产处理，都禁止使用腹,部加压娩出胎儿,without any history of uterine surgery gave birth,pressure applied in the second stage of labor.,after delivery due to postural hypotension and a drop,revealed massive intra-abdominal free fluid. On,on the left posterior side was observed. She,postoperatively.,坚决禁止腹部加压娩儿!,A 30-year-old grand multiparous Turkish woman,vaginally at 37 weeks of gestation with fundal,Transabdominal sonography performed 32 hours in hemoglobin values in the postpartum period,emergency laparotomy, serosal rupture of the uterus underwent a subtotal hysterectomy and did well,冰山一角,屈大腿可以用, H：寻求帮助, E: 会阴侧切不是必须的，不能减少臂丛,损伤, L：屈大腿可以使用, 但提前常规抱大腿并不能减少肩难产 P: 压耻骨，向一侧转肩！不是压向骨盆,内！（文献有40%新生儿骨折）慎用,E,取后臂，旋肩， WOOD , ROBIN, The shoulders should be rotated into the wider oblique diameter, resolving the shoulder dystocia., 转向骨盆斜径！ 转，不是拉！,R,猫洗脸,俯卧位,与肩难产处理HELPERR口譔, 俯卧位时， 骨盆出口径线增加, 更宽大的出口,骶骨活动度好, 预防肩难产( HELPE R R roll,over and try again), 纠正异常胎位,(Michel C.A., 预防胎儿窒息 et. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of,Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions.,American Roentgen Ray Society, 2002; 179:1063-1067),手膝俯卧位减少肩难产, 四肢着床位HELPERR-俯卧位R 写在最后, 不代表最后被应,用）, 可以首选！,（特别是一人处理时）,手在背后（服务生手Arm Behind the Back ), 焦作y: 张老师，昨天我科一个第三胎,九斤八两，肩难产，孩子头出来肩,膀卡了十五分钟左右才出来，各种办法都用了，最后肩还没出脐带脱出 已经没波动，以为孩不行了，俯卧位将后肩娩出，最后重度窒息，抢救 插管上呼吸机，排片右肱骨骨折,今天早上儿科,还用着呼吸机, 宏玉顺产教授(582558851) 22:28:38,一开始怎么不俯卧呢， 现在呼吸好了吧,焦作y: 很快就用俯卧位，但孩子太肥，而且前肩没一点空间，后肩有空 间，但手臂都在背后，而且脐带在胸前脱出，不好旋,最后硬拉出来（骨,折），孩子看着不行了，强行拉出来！ 胸前有脱出的脐带。,宏玉顺产教授(582558851) 22:56:26,还是处理的急了 再说牵的方向不对,还有一点， 可以给孩子作人工呼吸， 阴道尽管紧， 肺可能还会有空间,张, 焦作y,是啊！昨天他头出来时嘴在动。, （已经有呼吸，处理的还是太急了，给予人工呼吸，等待宫缩时再转）,猫洗脸, 我手伸进阴道内，试着滑动胎儿，不， 准确的讲，,是扭转着胎儿的身体到骨盆的斜径线上。这很费力 因为里面很挤。然后，我并不确定我作的对不对， 因为这是我第一次作阴道内操作！我经受我的麻烦 了！我确定，后胳膊是在胎儿的背后（服务生手） 。我把它划向胸前（猫洗脸的动作），胎儿出来了 ！这整个过程有一分钟或一分半钟左右,侧向加压导致臂从神经损伤-不拉减少伤害,强,调（视频）：, ,不管是正常分娩接产 还是阴道助产 还是肩难产 都没有侧向牵拉这个动作，不拉不伤害 都要等待至少一次宫缩娩肩,几个被忽视的问题,（1）评估环节：等待至少一次宫缩娩肩 （2）处理环节：母亲体位与肩难产关系：,可以首选俯卧位! HE LPER R,不是一个固定顺序，按最熟练的操作 （3）处理环节：侧向加压拉脖子，一个,错误的操作（本来也没有这个动作）,（4）