糖皮质激素应用课件

1,糖皮质激素的应用,崔英春,2,糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。,3,正常生理剂量的激素对人体的作用 人体每天都分泌一定剂量的糖皮质激素（如氢化可的松日分泌量大约为15-30mg）。生理剂量范围内的糖皮质激素对人体主要是影响物质代谢过程。人体内的物质代谢 主要是指糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、 还有水和电解质代谢等。,4,超生理剂量激素的药理作用,1、抗炎作用 糖皮质激素对各种原因引起的炎症(物理性、化学性、机械性、生物性和免疫性等引起的炎症)和各种类型的炎症都有强大的对抗作用。,5,2、免疫抑制作用 糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状、抑制由于过敏反应产生的病理变化，能抑制组织脏器移植反应，对自身免疫性疾病也能发挥一定的疗效。,6,3、抗休克作用 糖皮质激素是治疗严重休克的重要药物，无论是中毒性休克、低血容量休克、心源性休克或过敏性休克都有一定的疗效。,7,4、抗毒素作用 糖皮质激素不能中和毒素、但能提高机体对细菌内毒素的耐受力、减轻细菌内毒素对机体的损害；,8,5、对血液和造血系统的影响 糖皮质激素可以刺激骨髓造血机能，使红细胞、血红蛋白含量增加，大剂量的糖皮质激素可以使血小板增多，还可以使淋巴组织（免疫组织）萎缩。,9,6、对中枢神经系统的影响 糖皮质激素可以使大脑兴奋，剂量大、服用时间长，可能会出现欣快、不安、激动、失眠，甚至焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等行为。,10,7、胃肠道作用 糖皮质激素可增加胃酸的分泌，提高食 欲， 促进消化但会使胃的自我保护和修复能力减弱。 所以使用大剂量的糖皮质激素会引发或加重胃溃疡形成的危险。,11,类肾上腺皮质功能亢进征（柯兴氏综合征）：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病。 诱发、加重感染。 消化系统并发症：诱发加重溃疡。 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化。 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 精神失常,糖皮质激素的不良反应,12,股骨颈环死,长期服用GCS的不良反应示意图,常见不良反应如右图所示。 此外还有负氮平衡、骨质疏松、食欲增加、低血钾、高血糖倾向、消化性溃疡。,欣快,高血压,皮肤变薄,上下肢消瘦,易于感染,创伤不易愈合,腹部肥胖,满月脸,水牛背,13,糖皮质激素一样吗？,激素是一把双刃剑,疗效,副作用,不同的激素其分子结构和药代动力学的差异 ，在临床使用上是有很大差别的，而且正确和合理选用激素治疗，可以最大限度增加其疗效和减少副作用的发生。,14,不同糖皮质激素制剂比较,5.0,4,11.9,1 74,15,不同糖皮质激素制剂比较,0,180 1236,5 1.251.50,16,17,体内代谢过程,甲泼尼龙片在体内的吸收和代谢呈线性动力学，无明显的剂量和时间依赖性。它与血液中CBG（皮质激素转运蛋白）结合较少，从而有较高的游离药物浓度，对于长期服用患者，剂量控制更方便，药效作用更加稳定持久。,18,剂量与游离的GCS的关系,80 70 60 50 40 30 20 10 0,甲泼尼龙 强的松龙,使用剂量(mg),游离的活性GC,1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77,19,由于强的松的复杂的药代动力学特性，要获得预期的浓度而估计剂量是非常困难的，尤其在剂量低于10mg时 。这一点在强的松龙长期治疗当减量至10mg左右维持时就比较危险 。可能临床上仅仅只减了一点量，但体内有效游离成分却大大降低 ，而增加疾病复发的危险。 甲泼尼龙与血浆蛋白的结合率是恒定的，不论甲泼尼龙的用量如何 ，其用量均与体内游离成分成正比 ，即可以由临床用量来估算体内游离的浓度。,剂量依赖性结论,20,临床多学科循证医学研究,肾脏疾病 缩短药物的平均起效时间，抑制前列腺素，提前蛋白尿消失时间，降低疾病复发率。 适应症：急进性肾炎、狼疮性肾炎、难治性肾病综合征、 原发性肾病综合征。,21,血液系统 提升血小板计数，控制出血症状，尤其适用于有骨髓抑制问题的患者。 适应症： 再生障碍性贫血 特发性骨髓纤维化 急性原发性血小板减少性紫癜 慢性血小板减少性紫癜 急性非淋巴细胞性白血瘤。,22,风湿胶原性疾病 调解T辅助、T抑制细胞，抑制抗体生成，改善受累的中枢神经系统损害，急性肾功能下降，血小板减少，溶血性贫血等症状。,创伤后骨关节炎 银屑病关节炎 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎引发滑膜炎 急性或亚急性滑囊炎 急性非特异性踺鞘炎 急性痛风性关节炎 上踝炎,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 全身性皮肌炎（多发性肌炎） 急性风湿性心肌炎 风湿性多肌痛 巨细胞关节,23,皮肤疾病 抗炎作用强，快速控制病情，水钠潴留副作用低，有利于皮肤干燥，避免细菌感染。 适应症： 天疱疮 大疱疱疹性皮炎 剥脱性皮炎 接触性皮炎 异位性皮炎 严重的银屑病 严重的脂溢性皮炎的治疗。,24,呼吸系统 应对哮喘急性发作，可快速缓解支气管痉挛，减少哮鸣音，提高气道能力。,适应症： 支气管哮喘 肺部肉瘤病 其他方法不能控制的吕弗勒氏综合症（Lofflers Syndrome） 铍中毒 与适当的抗结核化疗法合用于暴发性或扩散性肺结核 吸入性肺炎,25,眼部疾病 皮质类固醇能有效的降低炎症血管的通透性，恢复毛细血管选择性通透的能力，抑制病理性蛋白渗出，减轻视网膜水肿。 。,26,神经系统 保护神经组织，稳定血脑屏障。可抑制脂质过氧化，逆转钙离子内流，防止缺血，减轻炎症反应。,27,器官移植 可最大程度减少排异反应，效果突出，几乎无感染。 激素作为预防和治疗肾移植排斥反应的药物，一直以来被认为是不可取代的基本用药。,28,合理使用口服糖皮质激素药物,甲泼尼龙 4mg/片 与强的松 5mg/片 、地塞米松 0.75mg/片 剂量相当。 应根据疾病及病人的反应，实行剂量变化的个体化用药。 因糖皮质激素治疗的并发症与用药的剂量和时间有关，对每个病例均需就剂量、疗程及每日给药还是个隔日给药做出风险/利益评价。,29,隔日疗法（ADT）,隔日疗法是即指在隔日早晨一次性给予两天的皮质类固醇总量。采用这种治疗方法旨在为需要长期服药的患者提供皮质激素的治疗作用，同时减少不良反应。,30,-糖皮质激素临床用药指导原则,儿童患者，推荐泼尼松（龙）口服60 mgm-2d-1 (不超过80 mg/d)，46周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2， 标准疗程是8周，但停药后易复发。为减少复发率，可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素；频繁复发者，则糖皮质激素加用免疫抑制剂。-微小病变肾病患者,31,对垂体-肾上腺的抑制作用,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour Day“ON“ period,24 Hour Day“OFF“ period,中效激素甲泼尼龙,32,给药剂量,一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况： （1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d； （2）小剂量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。,33,注意事项,1、 孕妇及哺乳期妇女或可能怀孕的女性慎用 、皮质激素类药物对儿童生长发育具有抑制作用，建议使用隔日疗法，可避免或减轻不良反应。 、服用皮质类固醇的患者不可接受牛痘。 、对凝血酶原减少的患者，皮质类固醇与阿司匹林等药物联用时要谨慎。 、对糖皮质激素过敏者、有全身性真菌感染者禁止使用。,34,尽量避免使用糖皮质激素的情况,1.对糖皮质激素类药物过敏； 2.严重精神病史； 3.癫痫； 4.活动性消化性溃疡； 5.新近胃肠吻合术后； 6.骨折； 7.创伤修复期； 8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,35,尽量避免使用糖皮质激素的情况,9.严重高血压； 10.严重糖尿病； 11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）； 12.活动性肺结核； 13.较严重的骨质疏松； 14.妊娠初期及产褥期； 15.寻常型银屑病。 但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。,36,甲泼尼龙与同类产品比较,与醋酸泼尼松比较 甲泼尼龙的抗炎作用是泼尼松的1.25倍； 直接发挥药效作用，不需要肝脏转化； 水钠潴留的副作用要比泼尼松小得多； 甲泼尼龙具有独特线性药代动力学特性，药效作用平稳持久；而强的松当减量至10mg左右维持时，由于血浆蛋白结合率的变化 ，就不能由临床用量来预估其体内游离浓度，增加疾病复发的危险。 目前市场上醋酸泼尼松生产厂家众多，质量难以保证。,37,甲泼尼龙与同类产品比较,与地塞米松相比 地塞米松对体内糖、蛋白质、脂肪代谢的影响较大，并且对神经系统、内分泌系统及肾上腺轴抑制的影响也比较大，目前临床较少使用。,38,1、微小病变肾病,糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。 儿童患者，推荐泼尼松（龙）口服60 mgm-2d-1 (不超过80 mg/d)，46周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2， 标准疗程是8周，但停药后易复发。为减少复发率，可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素；频繁复发者，则糖皮质激素加用免疫抑制剂。,39,1、微小病变肾病,成人患者，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间治疗。起始剂量以泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1（最大剂量不超过80mg/d）。约60患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解，尚有1520患者于治疗后1216周获得缓解。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的510，并以每日或隔日510mg维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于46个月。对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗。,40,2、局灶节段性肾小球硬化,对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯糖皮质激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率仅1540，成人中位完全缓解时间为34个月，故建议把足量糖皮质激素（1 mgkg-1d-1或60mg/d）持续使用34个月作为一线治疗方案，超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。应密切监测副反应，并给予相应的预防措施。对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。,41,.膜性肾病,特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的30， 其中40%50病变呈良性进展，25有自愈倾向，约25进展至终末期肾病。一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.51 mgkg-1d-1，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少612个月。,42,.膜增生性肾小球肾炎,也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，目前无统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有效。,43,.系膜增生性肾小球肾炎,（）IgA肾病： 尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效； 尿蛋白定量介于1.03.5 g/24h者，可以糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂，用法为：泼尼松(龙) 0.51.0 mgkg-1d-1，68周后渐减量，减量至每日或隔日510mg时维持，总疗程6个月或更长时间 尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病； 病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化，但肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素治疗，以避免不必要的副反应。,44,.系膜增生性肾小球肾炎- IgA肾病,临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-细胞性新月体肾炎类型的，甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个疗程，之后泼尼松（龙）0.61.0mg/kg口服治疗，疗程6个月或以上。 若病理显示以纤维性新月体为主，则不主张强有力的糖皮质激素治疗。 若表现为细胞纤维性新月体，则根据具体临床表现和病理严重程度来决定。,45,.系膜增生性肾小球肾炎- IgA肾病,临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗。,46,.系膜增生性肾小球肾