黎乐群大肠癌肝转移外科治疗进展课件

大肠癌肝转移外科治疗进展,广西医科大学附属肿瘤医院 黎乐群,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,2,一、大肠癌肝转移的研究概况,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,3,1.大肠癌肝转移的临床流行病学,结直肠癌（大肠癌）是全球第位高发肿瘤，是我国第位常见恶性肿瘤。 肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位，约1025的患者在确诊时已有肝转移（同时性肝转移），2050的患者在术后3年内发生肝转移（异时性肝转移）；大约2035的患者首先表现为肝转移。 结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CLM）若不采取治疗，中位生存期仅月,年生存率几乎为.,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,4,2.我国结直肠癌肝转移领域发表论文情况,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,5,3.大肠癌肝转移的分期及治疗原则,-年版指南 将区分为可切除和不可切除的肝转移病灶。 中不可切除肝转移又分为潜在可切除或不可切除的肝转移。 外科手术是治疗可切除的的首要方法。 潜在可切除的肝转移可通过积极的转化治疗（conversion therapy）而转变为可手术切除。 通过全面评估，完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期结直肠癌处理原则进行全身系统治疗。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,6,4.欧洲分期,期：即肝转移灶可切除； 期：即肝转移灶潜在可切除，指转移灶较大、多发或与大血管关系密切，直接切除困难，经过有效的化疗可能缩小肿瘤，转化为可手术切除； 期：即转移灶不可切除，指转移灶巨大、多发或侵及个以上肝叶 Poston G,et al.J clin Oncol,2006,24(18):2702-2706,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,7,5.外科手术的价值,2008NCCN-选择合适的患者行肝转移灶切除是提高期结直肠癌疗效的最主要措施之一。 手术切除的年生存率为2358，10年生存率为1728，中位生存期为2840个月， 手术切除肝转移病灶后，6 周内开始辅助化疗，可能有助于延长病人的无病存活率。 不可切除患者的年生存率低于。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,8,6.手术与化疗的序贯疗法,肿瘤学临床实践指南(中国版) (结肠癌) 2008年第1版 肝转移灶可切除的患者可分为： 未经化疗-于未经化疗的肝转移灶可切除患者,可采取新辅助化疗-手术-术后化疗的序贯疗法,或先手术后化疗的方案; 12个月之内曾接受过化疗或12个月之前曾接受过化疗。对对于曾经接受过化疗的患者,采用哪种治疗顺序更好尚不明确,建议更换有效的化疗方案。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,9,二、大肠癌肝转移的外科治疗,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,10,1.可切除大肠癌肝转移的外科治疗,可切除大肠癌肝转移的标准 目前认为，无论转移灶的数目多少、直径大小，只要转移灶能够根治切除R0并有足够的肝脏储备，就推荐手术治疗。 肝内转移灶的数目并不是能否手术的决定因素, 转移灶的数目与手术疗效并无关系。 可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）已不再是手术绝对禁忌证 但70% 以上或大于6 个肝段的肝脏受累，则属于不可切除的肿瘤。,Poston GJ .Surg Oncol,2004,13(2-3):125-136.,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,11,1.可切除大肠癌肝转移的外科治疗 -2008NCCN指南,肝转移灶以根治性切除为目标, 不推荐转移灶部分切除。 根治性肝转移灶切除的重点是在保留足够残余肝脏的前提下,尽可能达到切缘阴性。 所有病灶切除后保留健康肝组织应达肝脏总体积的以上。 对于可切除的肝转移，是直接手术还是先采用新辅助化疗仍存在不同意见。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,12,1.可切除大肠癌肝转移的外科治疗 -2008NCCN,不推荐在适合手术切除者中行射频消融治疗。 伴肝外病灶者不适合转移灶切除术，可考虑行PET-CT检查排除肝外转移灶后再决定手术。 肝动脉栓塞治疗仅适用于临床试验中。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,13,2009NCCN对肝转移灶处理原则的修正,原发灶和肝转移灶切除必须遵循根治性切除的原则， 采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及临床外科医生的经验； 如果残留肝体积不足而无法进行肝转移灶切除，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除； 患者若肝转移灶明显而全身病灶不明显，且对化疗耐药或肿瘤为难治性肠癌，可考虑给予动脉内栓塞； 肝动脉灌注化疗不作为推荐项目，不再列入指南中。 局部调强适形放疗或光子刀治疗仅限于临床试验中使用，并不推荐在临床常规治疗中应用。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,14,2.潜在可切除肝转移癌的新辅助化疗 -2008NCCN指南,对结直肠癌肝转移,越来越多地采用新辅助化疗。 推荐的转移性结直肠癌新辅助化疗方案包括FOLFIRI、FOLFOX和CapeOX(卡培他滨+奥沙利铂)。 由于贝伐单抗在新辅助化疗中的安全性尚未得到验证,且会影响伤口愈合,故建议手术应在贝伐单抗停药至少6周后开始。 结直肠癌肝转移患者行新辅助化疗后,CT示完全缓解者中仍有相当部分未达病理学完全缓解,因此对新辅助化疗效果的评估应更加频繁,以便尽早行手术切除。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,15,潜在可切除肝转移癌的新辅助化疗 -2009NCCN指南,2009版指南强调多学科合作在制定治疗方案中的重要性，在评估肝转移灶是否可切除时，需要多学科团队讨论评估，其中必须包括有经验的外科医师。 对于不可切除的转移病灶，将其细分为潜在可逆转为可切除的病灶和不可逆转的转移病灶， 对于前者采取有效的新辅助化疗方案以争取手术机会，每2个月评估一次病灶的可切除性。 对有可能手术的患者术前化疗应有限度，避免过度化疗而错失手术时机。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,16,新辅助化疗的疗效,研究表明：给予FOLFOX或FOLFIRI等化疗后，有8-20%原先无法手术切除的肝转移患者转变为可切除性肝转移灶。 化疗或化疗加分子靶向治疗有效并转为肝转移灶可切除的病人，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗； 且经过化疗后能手术切除的患者其生存期与初诊时可切除的肝转移患者相当，明显优于没有切除机会的患者。 如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,17,3.不可切除肝转移癌的治疗,对于不可手术切除的患者，强调全身化疗结合靶向治疗的同时，加强多学科规范化综合性治疗。 肝动脉灌注化疗（）及局部消融（RFA）治疗可提高姑息性治疗的效果，延长生存期，改善生活质量。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,18,4.结直肠癌肝转移术后复发的治疗,结直肠癌肝转移患者行肝转移灶切除术后2 年内复发率可高达50% 70% , 约25% 30% 表现为限于肝内的孤立性复发, 其中可再次手术者约10% 15% , 再次切除术后5 年生存率仍可达到25% 以上。 再次手术的患者选择、切除方式、并发症发生率、生存时间及复发方式等方面均与首次手术相同 局限于肝的结直肠癌复发应考虑行反复肝切除。,Arch Surg , 2007 ; 142 (6) 526 - 531,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,19,三、大肠癌肝转移的外科手术时机,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,20,1.同时性肝转移癌的外科治疗,（1）.结直肠癌确诊时合并可手术切除的肝转移： 2009NCCN-采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及外科医师的经验。 同期肝切除术与分期手术比较, 围手术期并发症发生率及死亡率相当, 且生存率亦相似。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,21,美国结直肠外科医师协会的结肠癌治疗指南,肝转移灶可完全切除且切缘大于1CM、切口适宜肝切除、肝切除量小于50% 者 可行I期手术 对于低位直肠癌、肝转移灶较多、肝切除大于3 个肝段者，推荐分期手术。 选择同期或分期切除手术，还要根据患者的具体情况、医院的设备、医师的经验综合考虑。,Brooks A J，et al. Surgeon，2005，3（4）：265- 268. Otchy D et al.Dis Colon Rectum,2004,47(8):233-241.,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,22,1.同时性肝转移癌的外科治疗,（2）结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移： 选择适当的时机切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向治疗（1b类证据，A级推荐）。 每23个周期治疗后，检查肝脏的B超、CT或/和MRI，予以评估。 如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗； 如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,23,1.同时性肝转移癌的外科治疗,（3）无法手术切除的结直肠癌合并肝转移: 若原发肿瘤和肝转移灶都不能手术切除，则无任何手术指征，仅能进行姑息性的综合治疗。 过去12个月内使用过FOLFOX 化疗的病人，应改用FOLFIRI 方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗。 既往采用5FU/LV 或单用卡培他滨治疗者或既往未化疗者，或FOLFOX 辅助化疗距今12 个月者，应采用既往有效的化疗方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,24,2.异时性结直肠癌肝转移及其治疗,异时性肝转移的发生原因： 肿瘤在切除原发病灶之前就已经以微转移灶形式在肝脏出现,但未能被影像学或术中探察发现; 在围手术期肿瘤细胞可以经门静脉移行入肝脏形成的微转移灶; 肿瘤细胞在骨髓生长,后期移行入肝脏形成转移灶。,Suzuki M,et al. Am J Pathol, 2006, 169 (2) : 673-681.,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,25,（1）可切除异时性结直肠癌肝转移的治疗,结直肠肝转移瘤的切除手术是目前有效的治疗手段。 在无肝外不可切除病灶时均可手术切除肝脏转移病灶。 肿瘤的数目和部位不决定预后,能达到R0切除是关键。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,26,肿瘤数目多、体积大是使肿瘤切除后剩余正常肝脏不足30%是影响手术切除率的主要原因，门静脉栓塞可增加无瘤侧肝脏体积从而增加切除率。 新辅助化疗被广泛应用以缩小肿瘤、降低其分级,有利于肝转移瘤的切除。 新辅助化疗+手术+辅助化疗可能是治疗的新模式。 5年生存率可高达51%71%。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,27,（2）不可切除异时性结直肠癌肝转移 的治疗方法,射频消融 因为其简便、费用少、风险低, 可作为治疗不可切除转移灶的首选方法(证据水平,推荐分级D). 射频消融与作为金标准的手术相比,无论是长期生存率还是局控率都低于手术组。 不可切除肝转移瘤的射频消融治疗较系统化疗有其较好局控率的优势。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,28,肝动脉灌注化疗,和全身化疗相比,可以观察到肝脏转移瘤对肝动脉灌注化疗有良好的反应率。 META 分析10 项临床随机对照试验结果发现肝动脉灌注化疗与全身化疗的肿瘤反应率分别为42.9%和18.4% ( P 0. 0001)。 肿瘤学临床实践指南(中国版) (结肠癌) 2008年第1版中把HAI作为治疗的重要手段(2B类) 。 2009NCCN对肝转移灶处理原则的修正意见则认为肝动脉灌注化疗不作为推荐项目，不再列入NCCN指南中。,Mocellin S, et al.J Clin Oncol, 2007, 25 (35) : 5649-5654,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,29,肝动脉栓塞,肿瘤学临床实践指南(中国版) (结肠癌)专家组建议除了临床试验外,动脉栓塞治疗不应常规应用。 2009NCCN对肝转移灶处理原则的修正意见认为患者若肝转移灶明显而全身病灶不明显，且对化疗耐药或肿瘤为难治性肠癌，可考虑给予动脉内栓塞。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,30,其他治疗方法,经皮下乙醇注射的方法因为肿瘤反应率低不再被提倡使用,但可作为射频的辅助治疗。 冷冻疗法治疗不可切除肝转移灶和射频消融相比，其缺点在于局控率较差,而且操作不够简便,不再作为肝转移肿瘤治疗的主要手段。 隔离肝脏灌注因其操作的复杂性限制了使用,使用价值还需更多研究证实。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,31,目前国内的主流学术观点,中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起制定了结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,32,结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）的主要观点,手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段 。 切除标准有了显著变化 ，可手术切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）已不再认为是手术绝对禁忌证。 术前新辅助化疗可显著提高疗效。,2019/3/25,广西医科大学附属肿瘤医院,33,4.对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患者，选择I期手术切除肝转移灶还是分期手术，存在争议。 指南建议，肝转移灶I期同步切除患者的年龄应70岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。 能在结直肠癌根治术的同一手术切口完成肝转移灶切除，是选择I期同步切除的依据之