急性缺血性诊治进展课件

急性缺血性脑卒中 诊治进展-指南2010 解读,国家卫生计生委-脑卒中筛查与防治基地 黔南州人民医院神经内科 吴大鸿 2013.8,基地医院脑卒中知识培训,目录,缺血性脑卒中概况,脑卒中的分类,缺血性脑卒中发病机制,缺血性脑卒中病理生理,中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010解读,脑卒中知识培训,脑梗死定义,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。 急性期一般指发病后2周内。 脑梗死占全部脑卒中的60%80%。 中国新发脑卒中病人为200万/年。,脑卒中知识培训,卒中防治形势严峻 治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA 美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国缺血性卒中防治指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,卒中是我国居民主要死亡原因,脑卒中知识培训,脑卒中-不断增加的人群:我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑卒中知识培训,脑卒中医疗费用增长,脑卒中知识培训,卒中诊疗现状（中美比较）,脑卒中知识培训,卒中的分类,脑卒中知识培训,大脑血液供应,脑卒中知识培训,发病机制,脑卒中知识培训,发病机制,脑卒中知识培训,发病机制,脑卒中知识培训,病理生理,缺血性机联反映 神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位变化，20-30秒厚大脑皮质的生物电活动消失，30-90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。 造成缺血性损伤的另一种机制是细胞调亡。,脑卒中知识培训,病理生理,由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，故治疗和恢复神经系统功能上的半暗带又重要作用，但这些措施必须再一个限定的时间内进行，这个时间段即为治疗时间窗 治疗时间窗包括 再灌注时间窗（RTW） 神经保护时间窗 (CTW),脑卒中知识培训,病理生理,RTW为发病后的34小时内，不超过6小时，在进展性脑卒中中可以相应地延长。 CTW包括部分或全部RTW，包括所有神经保护疗法所对应的时间窗，时间可以延长至发病数小时后，甚至数天。,脑卒中知识培训,病理生理-低灌注与缺血半暗带,脑卒中知识培训,病理生理-低灌注与缺血半暗带,血流量减少（oligaemic） 为轻度的低灌注，氧消耗正常，脑血容量及OEF增加，通常没有梗死的危险。然而，如果血管闭塞持续，当存在循环血压降低、颅压增加或高血糖 时，这种微弱的平衡被打破， 使得血流量减少进入半暗带状态，最终成为坏死区 。,脑卒中知识培训,缺血半影区（半暗带）,红色缺血半影区代表可逆性损伤 黑色区域代表坏死组织,脑卒中知识培训,中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,I、院前处理 、急诊室诊断及处理 、脑卒中单元 、急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2010年指南 第1版修订版,脑卒中知识培训,修订原则,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,脑卒中知识培训,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,脑卒中知识培训,推荐强度,脑卒中知识培训,治疗措施的证据等级,脑卒中知识培训,诊断措施的证据等级,脑卒中知识培训,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,彼此关,I,脑卒中知识培训,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,院前脑卒中的识别,卒中？,脑卒中知识培训,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,脑卒中知识培训,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,脑卒中知识培训,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),脑卒中知识培训,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,脑卒中知识培训,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),脑卒中知识培训,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,脑卒中知识培训,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,脑卒中知识培训,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,脑卒中知识培训,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,脑卒中知识培训,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度,脑卒中知识培训,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,脑卒中知识培训,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,脑卒中知识培训,头颅-CT的早期征象,脑组织密度减低 豆状核模糊 大脑中动脉征 岛带征 灰白质界限消失,脑卒中知识培训,CT的优势是24小时有效，并且是出血的金标准 出血在MR上表现可能是非常令人困惑的 在CT上有60的梗死在36小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗死都可以发现 CT诊断中风的综合敏感性为64 ，特异性为85 ,脑卒中知识培训,脑组织密度减低,缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低 钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足 脑组织含水量升高1 CT密度降低2.5HU 左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低 这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质,中大脑动脉梗死：六小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害,脑卒中知识培训,脑组织密度减低不可逆损害,假如6小时内CT发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。 当表现为中风症状的病人在头六小时内个CT上表现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高。 因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。 CT上无低密度影代表一个好征象。,脑卒中知识培训,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。 见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。 在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊,脑卒中知识培训,岛带征,岛叶密度减低并肿胀 对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉） 这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环 需要与单纯性脑炎相鉴别,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,大脑中动脉征,这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致 左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉 CTA显示大脑中动脉远端闭塞,脑卒中知识培训,大面积脑梗死,脑卒中知识培训,出血性脑梗死,15大脑中动脉梗死表现为脑出血,脑卒中知识培训,出血通常在CT上显示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以显示,脑卒中知识培训,CTA（CT血管成像）,一旦诊断脑梗死，CTA可以帮助明确受累的血管,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,正常CTA,脑卒中知识培训,CTA提示左侧大脑中动脉梗死,脑卒中知识培训,CT灌注,用CT或MRI弥散成像，我们可以对梗死的区域有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血半影区 使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑血管系统的首次通过 灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区 将近26 的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断，CT灌注的局限性是有限的扫描范围,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,病人首先做了平扫CT 假如有出血，就不再需要其它检查了 但是平扫CT显示正常，于是患者进行了一个CT灌注，显示了一个灌注缺损区 随后进一步CTA检查，显示右侧颈内动脉剥离,脑卒中知识培训,头颅MRI,在PD T2和Flair序列上梗死表现为高信号。 这些序列可以显示24小时内80 的梗死。 但是在发病24小时也可以表现为阴性。,脑卒中知识培训,在左侧T2和Flair序列上显示大脑中动脉供血区高信号。 注意豆状核和及岛叶皮质的异常信号,脑卒中知识培训,MR上出现高密度不可逆的脑缺血损害,常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。 这是不可逆的细胞损害结果。 所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织,脑卒中知识培训,Diffusion Weighted Imaging（DWI),DWI是诊断梗死最敏感的序列 DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感 正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散 DWI高信号代表水质子弥散受限,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死,脑卒中知识培训,DWI非常清楚的显示了梗死的部位 所以DWI序列又称为中风序列,脑卒中知识培训,当我们对比T2WI和DWI序列，我们将会注意到： 在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死区将会变成高信号 T2WI序列高信号将在730天内到达高峰，之后开始减低 DWI在急性期就表现为阳性，并在7天后变得最亮 DWI将会在三周内都表现为阳性（DWI在脊髓梗死中仅会在一周内都表现为阳性） ACD将会是低信号，并在24小时达到高峰，之后信号开始增高，并且在慢性期变成高信号,脑卒中知识培训,信号强度随时间的变化,脑卒中知识培训,颈动脉超声检查,颈动脉超声是颈动脉颅外段检查的首选方法,脑卒中知识培训,颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的 回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,管腔狭窄 任意一条颈动脉的管腔狭窄。 狭窄程度判断 轻度狭窄:内径减少50%; 中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%,脑卒中知识培训,颈动脉超声临床意义,著名大型多中心临床试验得出如下结论： 1.有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加； 2.无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关。,脑卒中知识培训,D S A,DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。 如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA可以不做。,脑卒中知识培训,颈动脉狭窄的测量,脑卒中知识培训,TCD 检查,TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。 仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。,脑卒中知识培训,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,脑卒中知识培训,缺血性卒中分型,脑卒中知识培训,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,脑卒中知识培训,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),脑卒中知识培训,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,脑卒中知识培训,特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,脑卒中知识培训,脑卒中知识培训,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),脑卒中知识培训,溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据),脑卒中知识培训,溶栓治疗推荐意见,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (级推荐，B级证据),脑卒中知识培训,溶栓治疗推荐意见,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据),脑卒中知识培训,溶栓治疗适应证,A.年龄1880岁 B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E患者或家属签署知情同意书,脑卒中知识培训,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,脑卒中知识培训,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,脑卒中知识培训,抗血小板,脑卒中知识培训,抗凝,脑卒中知识培训,降纤,扩容,扩血管,脑卒中知识培训,神经保护,其他疗法,脑卒中知识培训,中医中药,脑卒中知识培训,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳