卒中及血管病的影像学诊断

卒中及血管病的 影像学诊断,沈慧聪 北京天坛医院神经影像中心,卒中分类,缺血性脑卒中（80-85%） 心源性 动脉粥样硬化 腔隙性 血流动力学性 隐匿性 出血性脑卒中（15-20%） 脑实质出血 蛛网膜下腔出血,影像学的作用,指导治疗策略的选择（溶栓？取栓？支架？保守？） 发现卒中病变存在 确定卒中部位、范围 了解病理生理学状态 寻找病因 疗效观察,卒中影像学表现 引起卒中改变的常见血管病 临床医生如何选择合理的检查方法 MR简要读片方法 微出血的诊断与鉴别诊断 隐匿性卒中?采取卒中预防？ 其它病变？,缺血性卒中,常见病因,可同时引起出血及缺血的血管性疾病 高血压 烟雾病 动脉夹层 血管炎 静脉闭塞,急性缺血性脑卒中CT的作用,平扫CT（Non-enhancement CT，NECT） CT血管造影（CT Angiography，CTA） CT灌注成像（CT Perfusion，CTP）,平扫CT,排除颅内出血性病变及其它类似梗死的肿瘤、脓肿病变等 发现早期缺血征象 动脉高密度征 岛带征 豆状核模糊征 无创，快速，无需注射造影剂,平扫CT,发现早期缺血征象 动脉高密度征（血管内栓子） 特异性高（100%） 敏感性低（5-50%） 鉴别 管壁钙化 红细胞压积增高 脂肪栓子可能为低密度,62y，women,53y，man,平扫CT,发现早期缺血征象（细胞毒性水肿，2h后可见） 岛带征 豆状核模糊征,发病2小时，53岁，男,73岁，男,窗技术 提高缺血脑组织与正常脑组织的对比 标准窗技术：窗宽80HU，窗位20HU 敏感性57，特异性100 调节窗宽到8HU，窗位32HU左右 敏感性为71，特异性100,平扫CT,平扫CT,63岁，男，发作性眩晕，几小时后意识丧失,基底动脉血栓形成,2w前扫描,CT灌注成像缺血半暗带,CBV,CBF,MTT,MTT对于缺血性脑梗死敏感性高 CBF、CBV特异性高,CT血管造影-CTA,评价颅内外血管循环 发现颈内动脉及椎动脉内栓子 扫描范围：从主动脉弓到Willis环。 后处理：多平面重建和最大强度投影、VR,CTA-VR重建,65岁，男，一过性左侧半球TIA发作,CTA-MIP重建,CTA检查-动脉狭窄闭塞,CTA检查-烟雾病,22岁，男，一过性左侧无力,moyamoya烟雾病-增多豆纹动脉,DSA检查-烟雾病,77岁女，SAH，肌纤维发育不良,波浪、串珠样改变，向心性狭窄,CTA-DSA,少见的梗死类型,临床表现 意识障碍、眼球运动障碍 影像学表现 部位：丘脑、中脑 MRA： Percheron动脉细小无法显示,急性缺血性脑卒中MR的作用,常规平扫MRI 磁共振血管成像（MR Angiography,MRA） MR弥散成像（Diffusionweighted imaging,DWI） MR灌注成像（Perfusion weighted imaging,PWI） DWI与PWI比较,常规MRI,常用的序列有T1WI、T2WI、FLAIR、T2*WI、增强T1WI 在发现早期缺血、鉴别其它类似梗死病变时，常规MRI比CT更敏感 可以发现血管流空信号消失 梯度回波序列（T2*WI）对早期出血敏感,常见MR扫描序列,T2WI,T1WI,T2 Flair,DWI,常见MR扫描序列,SE（FES）序列-自旋回波（快速自旋回波）序列 T1WI-显示组织解剖 T2WI-发现病变敏感 GRE- 梯度回波序列 T2*WI- 出血、钙化（ 磁场均匀度） IR-反转回波序列 （T1 Flair 和T2 Flair-脑室及脑沟旁病变） DWI（弥散加权成像）-急性梗死、脓肿、部分肿瘤 脂肪抑制（ T1脂肪抑制和T2脂肪抑制）,Diffuse axonal injury(DAI),T1WI,T2 WI,T2* WI,常规MRI,T1WI高信号,亚急性出血,钙化,黑色素瘤,颅咽管瘤,T2WI低信号,急性出血,铁沉积,黑色素瘤,磁共振血管成像（MRA）,常规3DTOF MRA 无骨遮挡 可能出现流动伪影 准确性低于CTA 动态增强MRA（CEMRA） 准确性高,一过性右侧轻瘫，ADC图示左侧放射冠低信号-小梗死,左侧颈动脉球部及颈内动脉起始部明显狭窄，斑块溃疡-栓子,CEMRA（增强）,右颈痛，构音及吞咽障碍,右侧C1/2水平椎动脉夹层,CEMRA（增强）,DSA,1年后,45岁，女， 认知能力快速下降,多发颈外动脉分支与窦汇及左侧横窦瘘,出血性卒中,疾病分类,高血压 -典型部位基底节及丘脑 血管畸形 动静脉畸形、动静脉瘘、静脉畸形、海绵状血管瘤、隐匿性 动脉瘤 烟雾病 静脉闭塞 脑淀粉样血管病（CAA） 动脉夹层 血管炎,高血压脑出血,高血压脑出血，“点征”预示血肿进展,动脉瘤,右侧大脑中动脉分叉动脉瘤,突发左侧偏瘫伴意识障碍，右侧硬膜下血肿，右侧广泛皮层水肿,动脉瘤,疾病分类,血管畸形 动静脉畸形 动静脉瘘 静脉畸形 海绵状血管瘤 隐匿性,疾病分类,高血压 -典型部位基底节及丘脑 血管畸形 动静脉畸形、动静脉瘘、静脉畸形、海绵状血管瘤、隐匿性 动脉瘤 烟雾病 静脉闭塞 脑淀粉样血管病（CAA） 动脉夹层 血管炎,深静脉血栓,临床表现 急性头痛、呕吐、癫痫、意识不清等 影像学表现 部位：丘脑、BG、内囊、深部白质 MR：T2 ，出血常见，MRV：深静脉及窦,脑深静脉血栓,女,18，脑深静脉血栓,脑深静脉血栓,(Reprinted）男,37，头疼嗜睡，脑深静脉血栓,40岁，女，腹泻三天，头痛伴意识丧失，深静脉直窦右侧横窦至颈静脉流空消失,淀粉样脑血管病,女76，多发脑出血,M/65y，脑淀粉样血管病，脑叶性分布,淀粉样脑血管病,淀粉样脑血管病,76岁，男，皮层含铁血黄素沉积伴白质病变，,微出血（CMB）,定义 在T2* GRE或其它对磁敏感的序列上小信号缺失区（直径2-5mm，有时10mm），伴有放大模糊（booming）改变 CT、T1、T2、FLAIR （） 部位： 皮层-皮层下交界 深部灰、白质,微出血,常见病因 SVD、脑淀粉样血管病（CAA） Alzheimers病，1/4存在CAA改变，亚型假说 少见病因 CADASIL、COL4A1突变等遗传性小血管病 心房粘液瘤：抗栓治疗 肾脏疾病 后部可逆性脑病（PRES） DIC 其它 多发海绵状血管瘤 放疗后 出血性转移,微出血,微出血,微出血,鉴别（SWI）是否微出血 钙化 血管断面 其它导致铁沉积疾病 出血性转移(黑色素瘤) 弥漫轴索损伤（DAI） 微出血病因鉴别,微出血与血管断面鉴别,SWI扫描：MIP最小密度投影厚层（20mm）鉴别微出血及小血管断面,MIP层厚20mm,原始图像层厚3mm,微出血鉴别诊断-海绵状血管瘤,多发海绵状血管瘤，右侧I-II级典型爆米花样改变，左侧IV级，中间“芯”,微出血鉴别诊断