加强医疗安全防范医疗风险精美医学课件

1,加强医疗安全 防范医疗风险,中国医师协会维权委员会 委 员 中国医院协会自律维权委员会 委 员 北京华卫律师事务所 副主任 邓利强,2,一、关于医改,北大宿迁医改调研报告：医改其实是被逼出来的 (一)“看病贵”并没有解决 1、医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。 2、医生诱导病人多做检查和手术。 3、医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。,3,(二)区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破 (三)对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱 1.乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。 2.乡镇、村卫生院(室)医疗水平下降。,4,(四)医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足 (五)政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题,5,宿迁医改清华版评价报告： 改革至少可以打70分,2006年9月25日，清华大学公共管理学院博士后魏凤春，考察的结果，虽有“改革目标尚未彻底完成，部分环节尚待加强”的美中不足，但总体上是令人满意的。一言以蔽之，乃“帕累托改进，阶段性成果比较显著”。 所谓帕累托改进，是一个经济学命题，意即：在不损害别人利益的前提下，所做的一些改进能够增加个人利益和社会整体利益。 相比于“北大版报告”，魏凤春说：“我们和他们不同，他们的报告从方向上否定了宿迁医改，而我们则从方向上给予了褒奖。我们认为宿迁医疗改革至少可以打70分，因为它的方向是对的。”,6,1、“竞争降低了常规医疗服务的价格”，只是“技术推广与服务水平的提高促进了医疗新项目的使用，反过来引致新增医疗服务价格的上升”。 2、“清华版报告”也认为，医院存在短期行为，医院的盈利模式与治理结构存在严重缺陷，但他们声称，“医院在竞争中得到了成长”，并解释说，医院的短期行为，是政策与资金的约束导致的。 3、“清华版报告”则表扬宿迁市府的“全面规划”，并将之与政府创新、技术保障，归纳为可资外地学习的“至关重要”的“三点经验”。,9,感染者一般于手术后3至58天内发生切口红肿、硬结、流脓等感染症状，并具有经治疗后长期不愈的特征。由于原因不明，开始并未引起医院的重视，直至5月27日才停止手术。后经权威部门检测鉴定，结论为罕见龟分支杆菌感染（也称非结核杆菌），同时发现这种感染与手术消毒液戊二醛配置错误有关。,10,通常由厂家提供的戊二醛消毒原液的浓度一般为25的剂型，须稀释成1%2%的浓度后才能使用。然而，近年来不知何故，由厂家提供的戊二醛消毒原液的剂型浓度却变为1。而手术室护士却将由厂家提供的浓度仅为1的戊二醛仍按过去的做法稀释了20倍，这样就达不到消毒的目的。,11,此次医院内暴发手术后龟分支杆菌感染属国内首次，在世界上也属首次，治疗的难度是不言而喻的。由此引起了国内外的广泛关注。时间发生后，卫生部组织国内外专家，对患者实施了抗菌、手术切除病灶、中西医结合的治疗方案，至1998年底，大部分患者创口愈合出院。1998年10月至1999年3月，患者伤口愈合，相继出院。这期间有十名患者与医院签订了调解协议，获赔数额在1万7万元（不含已由医院垫付的医疗费、伙食费及营养补助费）。,12,同时医院还承诺如采取诉讼途径的同等条件病员经法院生效判决的精神损害赔偿比协议赔偿额高时，则医院补足差额，如果判决赔偿比协议低时，患者不用退还差额。 从1999年3月起，到2000年1月止，已有46名患者起诉要求医院赔偿。这46名患者的索赔总标的为2681万余元。,13,2、案例,患者女 70岁 因“胸闷、气短十天”为主诉到医院求医，患者六年前曾患间质性肺炎，间断喘憋活动受限，十天前出现胸闷、气短，经门诊治疗效不 来诊。既往有青霉素过敏，入院查体（略），入院诊断：肺炎、肺间质纤维化，给抗炎平喘止咳化痰治疗，治疗五天症状好转要求出院。出院带药：希刻劳等，回家服药五分钟后患者全身出冷汗，全身出现红斑、瘙痒急来诊，查神清、颜面、躯干、四肢可见片状红斑、压之褪色、血压为0经抢救患者回复正常。,14,3、患者男 70岁 以间断头痛1周加重伴意识不清1小时为主诉于2006年5月10日21时到某院求医，查体：平卧 神志不清、躁动、血压220/110mmHg。双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，颈抵抗、巴氏征（），急性CT检查考虑脑出血，急收住院。 当病人被抬至电梯里，电梯刚运行后，突然停止运行 （该案患方索赔三十余万元）,15,4、辽阳大火案,16,三、影响病人安全的因素,1、疾病本身 2、医护人员的责任心 3、医学发展水平 4、药物 5、器械及其他辅助设施 6、法律法规,17,四、医患权利义务,（一）、患方的权利 1、要求医疗机构提供诊疗的权利 恰当、谨慎和当今医学科发展相适应,18,医师法第二十四条对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。 民法典专家建议稿第三百一十一条：当权利人因发生事故或疾病有生命危险时，发现有义务实施救助，或将其送往医疗机构；无论致富报酬与否，国家、集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治，不得拒绝救治。,19,2、知情权,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。,20,3、知情同意权,医疗机构管理条例第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,21,民法典草案建议稿第三百二十条：未经本人或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人身体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利益的体格检查或接种疫苗等行为除外。 需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外科手术、切除或移植时，必须得到本人同意；若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态，则必须征得其法定代理人或近亲属的同意；在病人有生命危险、来不及等待其父母、监护人或近亲属表示意见的情形，则医疗机构有权作出决定。,22,案例,患者谭某，50岁2006年1月29日以“活动性心悸、气促三年，加重一年”为主诉入院三年前患者出现活动后心悸气促，休息后缓解，后逐渐加重，半年前活动后心悸气促明显加重，来诊。入院辅助检查，超声诊断：主动脉根部径32.8mm，肺动脉根部径19.1mm，左室舒张径51.9mm，左室收末径37.1mm，EF值3.6%，主动脉瓣瓣膜异常，中度关闭不全，二尖瓣异常，中度关闭不全，三尖瓣异常，轻度关闭不全。,23,2006年2月20日术前谈话时患者本人明确注明：同意手术，要求换最好的进口生物瓣。2006年2月22日在全麻体外循环下行“主动脉瓣替换术二尖瓣成形术射频消融术”手术经过顺利，患者没有任何不适，一个月后出院。 出院结算时患方发现使用的是人工机械瓣，遂起纠纷。,24,4、隐私权,民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私权。 未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。 公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。,25,第三百七十三条：自然人的生命信息和遗传基因密码受法律保护，未经本人同意，禁止任何人以非法手段获取、公开自然人的生命信息和遗传基因密码。 第三百七十四条：个人的身体的隐私受法律保护。 第三百七十九条：律师、医生等人员因职业关系获悉他人隐私的，负有保密义务，不得非法利用和公开他人的隐私。,26,5、其他权利,27,（二）、患者的义务,1、配合治疗 2、如实陈述病史 3、支付医疗费 4、强制医疗,28,（三）、医方的权利义务,1、医方的权利 诊疗权医师法的规定 要求病人及家属配合治疗的权利 一定程度的治疗决定权 一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利 收费权,29,2、医方的义务 提供恰当的治疗 告知义务 A、收费的知情 B、病情的知情 转医义务,30,五、举证责任与举证责任倒置,我国民事诉讼法规定“谁主张，谁举证”，即原告方要让法院支持自己的诉讼主张，必须拿出相应的证据。“举证责任倒置”是一项特别的法律制度，是在一些特定情形下，提出主张的当事人因为客观原因难以提供证据证明自己的主张，此时由对方当事人提供证据则更为恰当。,31,我国民事诉讼法规定“谁主张，谁举证”，即原告方要让法院支持自己的诉讼主张，必须拿出相应的证据。“举证责任倒置”是一项特别的法律制度，是在一些特定情形下，提出主张的当事人因为客观原因难以提供证据证明自己的主张，“举证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度，如果原告（患者）主张权利，只要证明受害事实的存在和侵害主体即可。至于医疗机构有无过错，由医疗机构予以证明，如果医疗机构不能依法证明其无过错，即应承担法律责任。,32,“举证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度，如果原告（患者）主张权利，只要证明受害事实的存在和侵害主体即可。至于医疗机构有无过错，由医疗机构予以证明，如果医疗机构不能依法证明其无过错，即应承担法律责任。,33,最高人民法院在关于民事诉讼证据的若干规定第四条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,34,六、病历问题,（一）、病历的定义 根据病历书写基本规范(试行)的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院历。,35,从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的发展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成部分。,36,（二）、病历的属性 1、病历是医疗信息的载体 规范规定：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。,37,2、病历是知识产权的载体 1）、病历本身不是知识产权 知识产权的定义：知识产权指排他性支配受保护智慧产品、商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利。,38,我们说病历是医疗活动的客观记录，但在记录过程中有医生的归纳、分析和整理的过程，这一过程虽然有医生的心血和智力的凝集，但它不是医生的创作性作品是病情的再现。 从另一个角度讲，医生在诊疗过程中的发现往往只是科学发现的一个重要环节，但不是科学发现的全部，因此从这两个意义上讲病历本身不是知识产权。,39,2）、病历可以随时转化为知识产权 我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程若有更大发现的话病历在其中承载了很重要的功能。因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法定义上的知识产权，因此我们说病历是知识产权的载体。,40,3、病历是重要的诉讼证据 法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。,41,需要指出的是，虽然病历可以反映医方的诊治处理，但由于法院不具有医学专业知识，因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能，在提交了病历后，医疗机构还应及时申请鉴定。,42,（三）、病历的所有权 根据医疗机构病历管理规定第四条规定：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。,43,住院病历由医疗机构负责保管。医疗事故处理条例规定了患方可以复印病历中的客观部分。 从上述规定我们不难看出，病历的所有权不是患方而是医院。,44,对于上述规定社会上一些人员提出了异议称：我到医院看病花了钱，花钱得到的检查结果为什么不属于我。对于这一问题的回答，我们在刚才讲得很清楚，患方所支付的费用是医疗过程的对价而不是其他。即使在国外病历管理比较宽松的英、美等西方国家，病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有。,45,我们知道拥有所有权的表现是占有、使用、收益、处分四项权能，从我国的法律规定看病人不能实现上述功能，因此病历的所有权不属于病人，但由于病人在医疗服务合同中享有知情权，条例规定了病人可以复印病历中的客观部分。,46,（四）、在医疗诉讼中常遇到的病历问题 1、记录不全 医疗工作做了但未记录 2、未履行相应手续,47,3、记录与事实不符 进修实习人员记录的病案本院大夫要审查。 4、粗心了草 名字写错、左右颠倒 5、涂改 6、丢失,48,七、鉴定问题,1、鉴定人的地位 鉴定人进行鉴定的过程是从“证据资料”到“专家证言”或者“鉴定结论”，再到“事实”的过程。,49,在诉讼中，鉴定人由法官选任，其任务是帮助法官了解、理解与案件有关的专业性问题，对涉及专业问题的一些证据资料进行分析并转化为鉴定结论，从而帮助法官发现事实、认定事实。鉴定人对法庭所负担任务的同时，以诚信、严谨的态度从事鉴定工作，形成科学客观的鉴定结论也是鉴定人对当事人所负有的不可推卸的责任。,50,2、最恰当的鉴定人的理想化设想,51,八、医疗事故罪,1、医疗事故罪概念 医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。,52,2、医疗事故罪的法律规定 （1）我国新修订的中华人民共和国刑法第335条规定 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,53,（2）医疗事故处理条例第五十五条规定 医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。,54,九、处理医疗纠纷中的其他应当注意的问题,1、时效 2、调解 3、正确理解举证责任 4、医生不服鉴定可否提起再鉴定申请 5、医生本人负担赔偿问题,55,十、防范,1、加强医德医风 2、加强人员资质管理 3、病历书写非常重要,56,人民法院审理诉讼案件的原则是“以事实为依据，以法律为准绳”。什么是“事实”？应该是当时发生的真实的客观过程。然而，当一个医疗纠纷诉讼案发生的时候，这些事实已经结束了，要重现当时的客观现象这是不可能的。,57,法院审理案件的时候只能根据“法律事实”。什么是法律事实，简单地说，就是有证据所能证明的事实。医疗纠纷诉讼中的主要证据无非是鉴定结论，以及做出鉴定结论所依据的病案、各种医学文书、病人和家属签署的各种手术和特殊检查特殊治疗的知情同意书、检查报告单，以及各种诊疗护理工作记录。,58,而一些医疗机构在纠纷发生后，或者在鉴定和诉讼中，不能提供这些有效的证据，有些没有完成，有些保管不善丢失了，由此不能证实我们已经实施了正确的医疗行为，或者没有实施错误的