常见耳鼻喉疾病诊疗

1,鼻部疾病诊疗,2,鼻 部 解 剖,鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成 外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。 外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻中隔软骨。 骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突,3,4,鼻腔解剖,鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺易发生疖肿 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻道，,5,6,7,正常鼻腔,8,鼻窦解剖,鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。 有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔及鼻窦功能,9,鼻部生理功能,鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能,10,药物性鼻炎,定义：全身或局部使用药物引起鼻腔粘膜持续性炎症 病因： 抗高血压药物：a肾上腺素受体阻滞剂类 抗交感神经药物 抗乙酰胆碱酯酶药物：新斯的明等 避孕药或雌激素替代治疗 鼻腔长期应用减充血药物治疗 交感胺类（麻黄碱类）；咪唑啉类（萘甲唑啉，羟甲唑啉等） 症状：鼻塞，流涕，头痛，头晕。 治疗： 停用减充血剂 连续应用鼻喷糖皮质激素个月 其他治疗：口服激素，抗组织胺药，腺苷类药物和肥大细胞稳定剂色甘酸钠,11,变应性鼻炎,过敏性鼻炎，发病率高，而且有逐年增长的趋势，本病以儿童、青壮年居多，男女比例无明显差异。 变应性鼻炎的发病率持续增加可能与大气污染、饮食结构的改变以及过度清洁的生活方式有关。 变应性鼻炎患者具有特应性体质，通常显示出家族聚集性，已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。,12,病 因,主要是吸入变应原（过敏原）引起，变应原常年或季节性存在于人类生存环境中， 变应原：屋尘螨、粉尘螨，真菌、动物皮屑、蟑螂、花粉等 华北和东北地区大量季节性鼻炎的致敏花粉是蒿属花粉,13,分 类,依照变应原是否为季节性分为 1、季节性变应性鼻炎，主要是季节性花粉 2、常年性变应性鼻炎，大多是屋尘螨，,14,分 类,根据症状持续时间分为 1、间歇性变应性鼻炎: 症状天数 4 天 /周或病程 4周 2、持续性变应性鼻炎: 症状天数4 天 /周而且病程 4周。,15,分 度,根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量分为 轻度: 症状较轻, 对生活质量尚未产生影响; 中 - 重度:下列一项或多项 1、不能正常睡眠， 2、日常活动、体育锻炼、娱乐受影响 3、不能正常工作或学习 4、有令人烦恼的症状,16,症状及检查,鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕、眼痒、嗓子发痒、胸闷、咳嗽、哮喘发作等 季节性的多春季或秋季发作，次年重复，常年性多在打扫房间、整理被褥或衣物，嗅到霉味或接触宠物时发作。 检查：鼻粘膜苍白水肿、稀薄水样分泌物、病程长者可有鼻甲肥大或息肉形成,17,苍白 水肿 清涕 久者 息肉,18,诊 断,1、典型病史，症状 2、鼻部检查 3、变应原皮肤点刺试验或特异性IgE诊断试验,19,治 疗,1、抗组胺药对治疗鼻痒、喷嚏和流涕有效。第二代特点：安全性好、长效及无嗜睡作用等 口服制剂： 西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等 鼻喷制剂：起效快，一般10-15分钟，氮卓斯汀鼻喷雾剂 抗组胺药是轻度间歇性和持续性鼻炎的首选药，一般至少应用4周。,20,治 疗,2、糖皮质激素： 临床上常用鼻喷激素，有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。一般用药8-12周 季节性的一般发病前2周开始应有鼻喷激素，发作期可以加用抗组织胺药物。 全身用药一般仅应有于少数季节性加重的重症患者，比如局部用药效果不好，症状严重以及伴有下呼吸道症状的患者，疗程不超过2周,21,治 疗,3、白三烯受体拮抗剂：鼻炎和哮喘均有效 4、减充血剂：鼻塞明显时（7天以内） 5、 中药：缓解症状,22,治 疗,特异性免疫治疗：根据变应原检测结果，用阳性的变应原浸液制备标准化变应原疫苗，从极低浓度开始皮下注射，逐渐增加剂量和浓度，数月注射到一定浓度后改为维持剂量，对花粉和尘螨过敏者有良好疗效。,23,特异性免疫治疗 皮下免疫治疗 舌下免疫治疗 鼻腔免疫治疗 采用标准化变应原疫苗，坚持治疗3-5年。,24,适 应 症 1 对药物治疗不理想的患者 2 花粉高峰浓度时合并鼻炎和下呼吸道 症状者 3 5岁以上儿童及成人 4 患者不能坚持长期用药或出现药物副作用,25,急 性 鼻 炎,病毒感染 有传染性 反复发生,26,病 因,全身因素：受凉、疲劳、营养不良 局部因素：鼻腔及临近部位的慢性病变,27,前驱期 全身酸困 鼻部发干 粘膜充血 干燥,卡他期 发热头痛 鼻塞、痒、 喷嚏、清涕 黏膜肿胀,恢复期 减轻阶段 7-10日后可 自愈,对症治疗 防止并发症,28,29,并 发 症,急性鼻窦炎 acute sinusitis 急性中耳炎 acute otitis media 急性咽炎 acute pharyngitis 急性扁桃体炎 acute tonsillitis 急性喉炎 acute laryngitis,30,治 疗,对症治疗：解热镇痛，感冒冲剂，阿司匹林，中成药等 抗病毒药物，中成药为主 局部用药：鼻喷激素，减充血剂 预防并发症,31,慢性鼻炎 （chronic rhinitis ）,32,概述 鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症,依其病理和功能紊乱程度分为： 慢性单纯性鼻炎 （chronic simple rhinitis） 慢性肥厚性鼻炎 （chronic hypertrophic rhinitis),33,病 因,局部病因 急性鼻炎反复发作或治疗不彻底 鼻腔或鼻窦慢性炎症 鼻中隔偏曲 鼻腔用药不当 全身病因 ：“慢、缺、烟、免” 职业与环境因素,34,慢性单纯性鼻炎 （chronic simple rhinitis）,35,病 理,粘膜深层血管慢性扩张（下鼻甲海 绵状血窦最明显） 粘液腺功能活跃，分泌增多 粘膜下组织无明显增生性改变,36,临床表现,鼻塞(nasal obstruction):间歇性或交替性 粘脓涕(mucopurulent rhinorrhea) 嗅觉减退(hyposmia),37,检 查,鼻腔： 暗红 肿大 光滑 柔软 敏感 丝连,下鼻甲肥大,38,慢性肥厚性鼻炎 （chronic hypertrophic rhinitis),39,病理,粘膜柱状上皮 复层立方上皮 粘膜下层水肿 纤维组织增生呈桑椹状或结节样变 骨膜及骨组织增生 肥大,40,临床表现,鼻塞为持续性 嗅觉减退 鼻涕呈粘脓性 多伴有慢性咽炎 耳鸣、听力减退 头昏、失眠、精神萎靡等,41,检 查,暗（紫）红 结节或桑椹 触之有韧感 粘膜收缩差 鼻道粘脓多,42,治 疗,通畅引流，根除病因 1 减充血剂滴鼻；局部糖皮质激素鼻喷剂 2 中成药 3 病因治疗 4 手术治疗：粘膜下骨切除，等离子消融,43,鼻出血 (Epistaxis),44,概 述,一个症状 轻者涕中带血，重者可致休克 青少年出血部位多在鼻中隔前下方 40岁以后鼻腔后部出血机会较多,45,46,little,47,病 因,局部原因 1.鼻粘膜溃疡、糜烂 常见于鼻中隔前下区（Little area） 2.鼻、鼻窦的急性感染 3.外伤 4.良性、恶性肿瘤,48,49,全身原因 1.热（发热性疾病） 2.血（出血性疾病） 3.循（循环系统疾病） 4.肝（肝肾疾病和风湿热） 5.内（内分泌失调）,50,6.中（中毒） 7.遗（遗传性毛细血管扩张症） （ Osler病） 8.缺（营养障碍和维生素缺乏） 9.其（其他如气压变化潜水等）,51,小量出血 1.首先查明出血点 2.治疗方法如下： 1).烧灼法 (cauterization) 2).粘膜下剥离 3).瘢痕形成法 4).鼻内窥镜下电灼术,52,严重出血 迅速止血，然后查因 1.鼻腔填塞法(nasal packing) 2.鼻后孔填塞法(postnasal packing) 3.血管结扎术(arterial ligation) 4.血管栓塞治疗(arterial embolization ),53,54,后鼻孔填塞,55,数字减影血管造影(digital subtraction angiography) 出血部位定位 病因诊断 栓塞止血 成功率在9197% 急性鼻腔大出血、血管纤维瘤、假性动脉瘤,56,全身治疗： 镇静剂 止血剂：凝血酶，止血敏，立止血，云南白药 维生素C.K. 纠正贫血或休克,57,急 性 鼻 窦 炎,58,病 因,细菌感染：上呼吸道感染 邻近感染：鼻腔，牙齿，扁桃体，腺样体 外界感染：外伤，游泳，医源性 4 全身因素： 过度疲劳、受凉、营养不良、维生素缺乏等,59,60,致病菌： 球菌（主）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；流感杆菌（次）；厌氧菌，混合感染多见,61,临床表现,1.全身症状：发热、畏寒、头痛、厌食 2.局部症状： （1）鼻塞 （2）多脓涕 （3）鼻窦源性头痛或局部疼痛,62,鼻窦源性头痛特点 部位性： 前组鼻窦-位于头颅表面 后组鼻窦-位于头颅深部 时间性：呈周期性 额窦炎-上午重，下午轻 上颌窦炎-晨起轻，午后重,63,检查与诊断,病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部） 检查：1.局部红肿压痛 2.前后鼻镜检查 3.鼻内窥镜检查,64,鼻窦炎检查,65,急性鼻窦炎检查,66,鼻窦X线片及CT检查,67,68,治 疗,原则：根除病因，通畅引流， 控制感染， 预防并发症。 1.一般治疗； 2.局部治疗:减充血剂，糖皮质类固醇激素（最多12周）,69,3 控制感染：及时全身应用足量抗生素，这是最重要的治疗方法，以防转为慢性，避免产生并发症，阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢，两周左右。 4 粘液促排剂：沐舒坦、吉诺通等 5 体位引流,70,6.物理疗法 7.上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行。 此方法既有助于诊断，也可用于治疗,71,上颌窦穿刺冲洗法,72,慢性鼻窦炎, 急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁 延所致，故其病因和致病菌与急性鼻 窦炎者相似。 特异性体质与本病关系密切。 也可慢性起病,如牙源性上颌窦炎。 真菌感染。,73,临床表现,局部症状 鼻塞: 因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。 脓涕: 为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤 出，或经后鼻孔抽吸吐出，齿源性鼻 涕有腐臭味。,74,面部不适或头痛(headache) 鼻源性头痛的特点 伴鼻塞，流脓涕,嗅觉减退等症状。 有一定的时间性与部位性,多为钝痛或隐痛、闷痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻； 休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛 减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情 绪激动时，头痛加重；,75,嗅觉障碍： 多为暂时性 鼻粘膜肥厚的机械阻塞； 嗅区粘膜变性萎缩。 视功能障碍：引起眶并发症所致。 耳鸣、眩晕、听力减退 全身症状：轻重不等。,76,检查及诊断,1.病史； 2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜； 3.口腔和咽部检查； 4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位） 5.上颌窦穿刺冲洗；,77,鼻窦炎检查,78,79,治 疗,(一)保守治疗 1.消除病因 2.药物治疗:减充血剂如苯麻滴鼻剂：10天内 局部类固醇激素药物 大环内酯类：克拉霉素或罗红霉素 粘液促排剂: 3月以上 3.上颌窦冲洗,80,上颌窦穿刺冲洗法,81,4.置换法 用负压吸引法， 使药液进入鼻 窦，用于额窦 炎、筛窦炎和 蝶窦炎，尤其 用于慢性全鼻 窦炎的治疗， 小儿鼻窦炎也 有疗效。 5.生理盐水冲洗,82,(二)手术治疗 鼻腔手术：下鼻甲手术，中鼻甲手术，鼻中隔手术 鼻窦手术分：根治术（传统） 鼻内镜鼻窦手术,83,咽部解剖,呼吸道和消化道共同通道，上宽下窄，前后偏平略成漏斗状，上起颅底下达第六颈椎水平，长12厘米。,84,咽部解剖,鼻咽 口咽 喉咽,85,鼻咽解剖,后鼻孔 腺样体 咽鼓管咽口 圆枕 咽隐窝,86,口咽解剖,口咽 咽峡 扁桃体,87,喉咽解剖,舌会厌正中襞 舌会厌外侧襞 会厌 会厌谷 勺会厌皱襞 梨状窝 环后间隙,88,咽淋巴环,扁桃体（内侧面，外侧面，半月襞，三角襞） 腺样体 舌扁桃体 咽鼓管扁桃体 咽侧索,89,咽生理学,呼吸功能 言语功能 吞咽功能 防御保护 调节中耳气压 扁桃体免疫功能,90,喉（larynx),喉是以软骨为支架，间以肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的一个锥形管腔器官,91,喉解剖学,会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 小角软骨 楔状软骨,92,喉腔,声门上区 声门区 声门下区,93,急性咽炎 （acute pharyngitis）,94,咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。,概念,95,1病毒 以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2细菌感染 以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。 3物理化学因素 如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。,病因,96,起病急 （1）咽干、咽痛、灼热。 （2）吞咽时加重。 （3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。 （4）炎症波及喉部声嘶、咳嗽等。 （5）查体：黏膜充血、水肿等。,临床表现,97,急性咽炎及扁桃体炎,临床表现,98,根据病史、症状、体征即可诊断 应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。,诊断,99,1抗感染 2全身对症 3中医中药 4局部含化片等,治疗,100,慢性咽炎 （ chronic pharyngitis）,101,是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。,概念,102,1急慢：急性咽炎反复发作转为慢性； 2鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等； 3烟酒，有害空气等； 4全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。,病因,103,1慢性单纯性 咽黏膜层慢性充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺肥大，分泌亢进； 2慢性肥厚性 黏膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状。,病理,104,多种多样，因人而异，轻重不一。如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等 五、诊断 需首先排除肿瘤性疾病。,临床表现,105,1病因治疗。 2对症治疗。 3中医中药。 4咽部注射。 5肥厚性烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。,治疗,106,急性扁桃体炎 （ acute tonsillitis）,107,为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。,概念,108,乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。 隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。 受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。 具有传染性24天。,病因,109,1急性卡他性扁桃体炎 轻，病变局限于表面黏膜。 2急性化脓性扁桃体炎 重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。,病理,110,急性卡它性扁桃体炎,111,1.全身症状 起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。 2.局部症状 咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。,临床表现,112,诊断：病史+体征，容易诊断。 并发症 1局部并发症 扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。 2全身并发症 链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。 治疗：青霉素首选。,诊断、并发症、治疗,113,慢性扁桃体炎 （ chronic tonsillitis）,114,多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。,概念,115,1急慢 急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 2隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。 3某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。,病因,116,分为增生型、纤维型、隐窝型。 主要病变在隐窝，隐窝黏膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。,病理,117,本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。,临床表现,118,1保守治疗 应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。 2手术治疗 扁桃体切除术。,治疗,119,适应证： 1慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。 2扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。 3引起体内其他脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。 4白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。,治疗,扁桃体切除术,120,禁忌证： 1急性期但现合并扁周炎者，扁周脓肿形成者可急性期进行手术。 2造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。 3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。,治疗,扁桃体切除术,121,4脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。 5妇女月经期间和月经前期，妊娠期。 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。,治疗,扁桃体切除术,122,手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。 术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食 控制，镇痛止咳。 手术的并发症 ：出血，伤口感染，肺部并 发症。,治疗,扁桃体切除术,123,腺样体肥大 （adenoidal hypertrophy ）,124,腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现在发病年龄有所增加。,概念,125,1耳部症状 卡他性中耳炎。 2鼻部症状 鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。 3咽喉及下呼吸道症状 分泌物刺激。,临床表现,126,4腺样体面容 由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 5全身病症 主要为慢性中毒及反射性神经症状。 6查体 窥镜下，鼻咽部腺样体增生。 7X线 鼻咽侧位片,临床表现,127,鼻咽侧位片提示：腺样体肥大,128,手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术。 手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者；肺TB活动期。,治疗,129,急性会厌炎 （acute epiglottitis）,130,患者，男性，40岁。 病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞 感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力， 无声嘶，近一周有感冒病史。 检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,案 例,诊断？需做什么检查？ 治疗？,131,概述,一种声门上区以会厌局部病变为主的急 性喉炎 成人及儿童均可发病 以季节交替时为高发 严重时可危及生命,132,感染：主要原因 变态反应：易喉阻塞 邻近器官的急性炎症 外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。,病 因,133,急性卡他型 急性化脓型 急性溃疡型,病 理,134,1全身症状 发热，精神萎靡等。 2局部症状 咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。 会厌肿胀构音障碍语音含糊不清吸气性呼吸 困难窒息 3查体 急性病容，可见会厌明显充血肿胀， 严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。 4喉侧位片,可见肿大的会厌。,临床表现,135,急性会厌炎,136,咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。,诊断,137,1抗生素+激素 2切开排脓 3气切：激素抗生素控制不佳 4其他：口腔护理、 营养支持,治疗,回顾前述病例，分析并回答问题。,138,患者，男性，40岁。 病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛明显，伴异物堵 塞感，不能平躺，剧烈活动后自觉呼吸费 力，无声嘶，近一周有感冒病史。 检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,诊断？需做什么检查？ 治疗？,案 例,139,小儿急性喉炎 （acute laryngitis in children ）,140,概述,多见于6个月3岁的婴幼儿,小儿特点,141,1.多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。 2.急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。,病因,142,1起病急、重、全身症状轻重不一 2声嘶 渐加重 3犬吠样咳嗽 炎症向声门下发展“空-空”样咳嗽 4吸气性喉喘鸣 以夜间为著 5严重时IIIIV度呼吸困难影 响生命体征呼吸循环衰竭 6检查 喉镜检查不合作,临床表现,143,1声嘶 2犬吠样咳嗽 3吸气性呼吸困难 4肺部体征（）,诊断,144,鉴别诊断,喉-气管-支气管炎 气管异物,145,1激素+抗生素 2对症治疗 吸氧、镇静、解痉、化痰、营养支持等 3气管切开术 呼吸困难严重者（风险大） 4注意有无心衰发生,治疗,146,慢性喉炎 （ chronic laryngitis ）,147,1用声过度，发声不当； 2急性喉炎长期反复发作或迁延不愈； 3长期吸入有害气体或粉尘； 4鼻腔、鼻窦或咽部慢性感染； 5下呼吸道慢性炎症； 6. 胃食管反流。,病因,148,1声嘶 轻重不等； 2喉部分泌物增多 黏痰，讲话费力； 3喉部不适、干燥感，部分喉痛； 4查体 喉黏膜弥漫性充血，室带声带肥厚或黏膜变薄等。,临床表现,149,1病因治疗 2雾化吸入 抗生素+激素 3中医中药 黄氏响声丸、清音丸等。,治疗,150,耳的解剖生理,151,耳的解剖,耳是听觉和平衡感受器的末梢器官 分为外耳、 中耳和内耳 外耳包括耳廓和外耳道 中耳包括鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管 内耳包括膜迷路和骨迷路，有前庭、半规管和耳蜗,152,153,154,耳廓 (auricle),结构 易感染坏死耳廓畸形 易冻伤,155,156,外耳道 (external acoustic meatus, external auditory canal),2.5-3.5cm 软骨：1/3 骨：2/3 弯曲，检查时向后上（成人）或后下(小儿）,157,中耳 (middle ear),鼓室(tympanic cavity) 咽鼓管(pharyngotympanic tube, Eustachian tube) 鼓窦(antrum) 乳突(mastoid process),158,鼓室的内容物,锤骨(malleus)、砧骨(incus)和镫骨(stapes)形成的听骨链(ossicula chain) 韧带 肌肉：镫骨肌和鼓膜张肌 粘膜皱襞,159,160,161,162,鼓室的六壁（外侧壁）,鼓 膜 (tympanic membrane),163,鼓膜（tympanic membrane),形状: 半凹、近圆、珍珠灰色、半透明 紧张部和松弛部 标志：短突起、槌骨柄和光锥 四象限,164,165,166,内耳(inner ear) 迷路(labyrinth),藏于颞骨岩部，结构复杂而精细 解剖学分：前庭、耳蜗和半规管 组织学分：骨迷路和膜迷路，膜迷路含有听觉和位觉感受器，含内淋巴。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴。内外淋巴液不交通。,167,骨迷路(osseous labrinth),前庭(vestibule) 半规管(semicircula canals) 耳蜗(cochlea),168,169,前庭（vestibule),耳蜗和半规管之间，6*5*3mm，椭圆形 容纳椭圆囊和球囊 外侧壁有前庭窗和圆窗 前庭导水管（含内淋巴管，与内淋巴囊相通）,170,171,半规管 (semicircular canals),每侧有3个，位于前庭的后上方，2/3环形互成直角 外半规管（水平半规管，与地面成300）、上半规管（前垂直半规管）后半规管（后垂直半规管） 壶腹，单角和总角,172,耳蜗（cochlea),前庭的前部，形似蜗牛的壳 2.5-2.75周，耳蜗的底转是鼓岬 三个官腔：上方的前庭阶(scala vestibuli)、中间者为中阶(scala media)（膜迷路）和下方的鼓阶(scala tympani)（圆窗封闭） 蜗孔，螺旋神经节，耳蜗导水管,173,174,175,膜迷路(membranous labyrinth),膜管和膜囊组成，悬在外淋巴中，密闭的内淋巴系统 分椭圆囊、球囊、膜半规管和膜蜗管，相互连通 含感受器：位觉斑、壶腹嵴和Corti器,176,177,椭圆囊(utricle)和球囊 (saccule) 膜半规管和膜蜗管,位觉斑(maculae staticae)分为椭圆囊斑(macula utriculi)和球囊斑(macula sacculi) 相互垂直 壶腹嵴(crista ampullaris)和嵴顶(cupula terminalis)（帽） Corti 器位于基底膜上，由内、外毛细胞、支持细胞和盖膜组成。,178,179,180,181,182,183,耳的生理功能,耳的主要功能：听觉 和平衡觉,184,空气传导（主）,声波 槌骨 砧骨 耳廓 外耳道 鼓膜 镫骨 前庭窗 外、内淋巴 螺旋器 听神经 中枢 空气振动 传声变压 液体波动 感音 神经冲动 分析 （外耳） （中耳） （内耳） （大脑皮层）,185,平衡生理,人体维持平衡依靠： 前庭（主） 视觉 本体感觉 半规管感受角加减速度的刺激 耳石器官（球囊斑和椭圆囊斑）感受直线加速度，维持人体静态平衡,186,分泌性中耳炎,定义： 是一种由于咽鼓管功能障碍或/和中耳腔黏膜分泌障碍所引起的以中耳腔负压、积液为主要病理变化，听力下降、耳闷、耳鸣为主要症状的临床常见疾病,187,病因与发病机制,最主要的：咽鼓管功能障碍， 咽鼓管是保持中耳内、外气压平衡的唯一通道，正常生理状态时咽鼓管呈关闭状态，仅在吞咽、打哈欠的一瞬间开放，调节中耳内的气压。咽鼓管功能障碍使外界空气不能进入中耳，当中耳内原有的空气逐渐被吸收后，中耳腔内成为负压状态，导致中耳粘膜水肿，毛细血管扩张，通透性增加，造成中耳渗液增加。粘膜下炎症细胞和渗出液中的细胞中的耗氧量增大，进一步加重了中耳腔的负压程度,188,病因与发病机制,引起咽鼓管功能障碍的原因主要有： 1 咽鼓管口机械性阻塞：腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻后孔息肉、鼻咽肿物、过敏性鼻炎软腭麻痹等 2 功能性：咽鼓管软骨弹性差/肌肉收缩和开放能力减弱/管壁粘膜的纤毛缺少或机能下降。如：先天腭裂，鼻咽癌放疗后等,189,190,病因与发病机制,免疫反应： 变态反应性水肿使咽鼓管出现机械性 狭窄或阻塞,191,病因与发病机制,感染学说：常继发于上呼吸道感染 ，可因致病微生物刺激咽鼓管口粘膜，使之肿胀引致机械性阻塞，或致病微生物逆行进入中耳，引致中耳粘膜细胞分泌增加,192,病因与发病机制,在分析分泌性中耳炎的病因与发病机制时有两点要注意：1 成人和儿童在该病的病因和病机上其侧重不同，如：儿童多由腺样体肥大引起，而成人多由鼻窦炎、鼻息肉，或鼻咽肿物引起。,193,194,致病微生物,咽鼓管和/或口机械性和/或机能障碍,变态反应,咽鼓管、中耳感染,咽鼓管功能障碍,抗原抗体反应形成免疫复合物,中耳负压,腺体分泌物增加，炎性渗出,渗出物,鼓使粘膜肿胀，静脉扩张,分泌物产生,分泌物,渗出液,鼓室积液,分泌性中耳炎的病理过程,195,临床表现,症状 1 听力下降：所出现的听力下降，可随体位变 化而变化，儿童患者常因对声音反应迟钝而被发现 2 耳内闭塞感：外耳道有阻塞感，摇头时可听到水声，但无明显耳痛。 3 耳鸣：低调、间断性，打哈欠时耳内可有水声。,196,临床表现,体症： 1 鼓膜：早期鼓膜松弛部或紧张部周边可见放射状扩张的小血管，紧张部或全部鼓膜内陷。鼓室有积液时，鼓膜为橘黄色或淡黄色，并可见液平面。 鼻及鼻咽部：有时可见腺样体肥大或鼻咽部肿物，,197,198,临床表现,辅助检查 纯音听阈测试：多为轻度传导性聋一般为1520dBHL，重者达40dBHL，少数无听力下降。听力损失一般以低频为主 声阻抗：对该病的诊断有重要价值。鼓室导抗图型（平坦型）一般表示鼓室内有积液，在早期积液不多时，仅表现咽鼓管功能不良则成型。镫骨肌反射减弱或消失。 影像学检查：线检查，儿童应拍咽部侧位片，以了解腺样体是否增生。,199,诊断,根据症状、体征，结合听力学检查可做出诊断。必要时可在无菌下施行鼓膜穿刺术以明确诊断。,200,201,治疗,非手术治疗： 1 全身治疗：急性期给与口服抗生素、抗过敏治疗、促进分泌物分解及促进排泄治疗，也可使用糖皮质激素。（注意禁忌症） 2 局部治疗：为保持鼻腔和咽鼓管的通畅，局部使用 1%麻黄素滴鼻（注意勿连续长期使用），或类固醇鼻喷雾剂。 3 病因治疗：腺样体刮除、鼻窦炎鼻息肉治疗. 4 咽鼓管吹张治疗(注意急性期勿用),202,治疗,手术治疗: 1 鼓膜穿刺抽液 2 鼓膜切开:鼓室内积液粘稠而穿刺引流效果不佳时 3 鼓膜置管 4 咽鼓管球囊扩张术,203,204,急慢性化脓性中耳炎,205,急性化脓性中耳炎 (acute suppurative otitis media),206,概述,中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。 致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等 好发于儿童,207,病因,咽鼓管途径：最常见 急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等； 急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等； 污水经咽鼓管进入中耳； 婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经咽鼓管进入中耳。 外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。 血行感染：少见。,208,病理,中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液； 鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎、导致破溃穿孔； 反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中耳炎。,209,症状,全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。 耳痛：耳深部搏动性跳痛或刺痛，放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。 听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，。 耳漏：穿孔后血水样分泌物，继为粘脓或纯脓,210,检查,耳镜检查：鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清； 穿孔有小到大，穿孔处有脓液流出；灯塔征 耳部触诊：乳突区压痛； 听力检查：传导性聋； 血象：白细胞增高，多形核白细胞增加，穿孔后趋于正常。,211,预防 正确擤鼻、哺乳 防上感 鼓膜穿孔时避免游泳,212,治疗原则,控制感染 通畅引流 去除病因,213,全身治疗： 抗生素 支持疗法,214,局部治疗 鼓膜穿孔前 2%酚甘油滴耳、1%麻黄素滴鼻 鼓膜切开引流 乳突切开引流,215,局部治疗 鼓膜穿孔后 3%双氧水清洗 抗生素液滴耳 穿孔的处理 病因治疗,216,儿童急性化脓性中耳炎特点,病因 咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物和致病菌易进入中耳； 机体抵抗力差，易患各种传染病； 咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致病菌； 中耳免疫功能不完全； 体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳