护理安全管理面临的挑战与对策（1）课件

护理安全管理 面临的挑战与对策,Text,患者安全概述（1）,患者,医护 人员,安 全,文 化,文 化,管 理,环 境,患儿男，11岁。1小时前服用氯氮平6片、佳静安定4片后出现昏迷，送急症室抢救。,案例,肌肉注射引起的纠纷,深昏迷状态,急性药物中毒,告知病危、急诊洗胃，吸氧处理,予以纳洛酮静脉点滴,半小时后，患儿全身皮肤出现红斑，即可停药,经 查,诊 断,处 理,药 物,对症 处理,静滴地塞米松、肌注扑尔敏,肌肉注射引起的纠纷,20分钟后，在患者右侧臀部注射位置出现若大的红块,入院后10小时，患儿苏醒后感觉右臀部疼痛难忍，并连带右腿疼痛麻木,四肢肌力级，肌张力正常，双侧巴氏征未引出。医方建议患儿住院继续治疗，家属拒绝，当日离院。医嘱随访,问 题,检 查,争议 焦点,现场鉴定现场体检情况：右臀中肌萎缩、踝关节活动丧失，跟腱挛缩，可检及伸拇活动，膝关节髌腱反射亢进，跟腱反射未引出，足底感觉过敏。,患方申请技术鉴定,院方有没有责任？,肌肉注射引起的纠纷,操作部位确切与否有无旁证？ 本次操作无因果的证据是否进入我们的视线？,思 考,如： 病史中有关患者外伤记载 有无注射前对注射部位的异常评估及留下记录或告知 是否对患者本次争议问题曾给予处理并有过缓解,肌肉注射引起的纠纷,常规注射部位选择是否存在不正确 根据患者当时的神志、体位护士操作随意性,分析 讨论,未认真检查注射部位组织有无异常 按基础护理常规中如何选择合适的注射部位：注射部位避开神经、血管，不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针,如有上述情况有无留下证据 询问家属或给予在场家属必要的告知/相应描述记录,未重视患者客观主诉 当出现症状，院方未及时处理（如检查诊断或治疗处理），至少失去一次弥补可能过失的机会，对患肢起到了促进、加重的作用，存在间接的因果关系,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,6月6日在某市医院血液科施行化疗 之前医方已告知患方化疗风险及化疗药物毒性反应肯能会引起静脉炎 当天右手背周围静脉穿刺，静脉输入化疗药物过程中曾出现右手背胀痛 6月9日至该院就诊，检查：右手背肿胀，局部见小水泡。诊断：右手静脉炎，予以清创，1%硫酸镁外敷 6月11日至该院灼伤科专家门诊，经检查，诊断为：右手背化学灼伤药物外渗。予1%硫酸镁外敷，其后在1年2个月中，患者在该院血液科及外院换药治疗,男，58岁。血液病,案 例,右手背见直径4cm,深约2mm伤口，深达肌肉，并见所敷之药。腕关节背伸功能轻度受限，掌屈功能中度受限，握拳功能呈半握拳状（经努力不能完成主动握拳）。,鉴定会现场医院检查情况,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,患者就医方的医疗行为不当造成患者目前右手功能丧失，生活不能完全自理，向某区医疗事故处理办公室提起申请医疗事故鉴定 医方抗辩，医方静推阿霉素10ml，患者的经脉穿刺部位疼痛时，护士已告知患者应终止静脉推注，患者表示“再继续推注试试”，护士并告知患者勿勉强，若推注时再疼痛告诉医务人员，其后完成化疗用药,争议焦点,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,按化疗药操作程序 有化疗并发症的告知 有及时的对症处理，措施基本合理,讨论分析,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,是否存在缺陷？,就目前医疗护理常规护理分册二篇三章“化疗护理”常规明确规定,操作要点（3）：注射应缓慢、观察局部注射部位有无异常，并询问患者是否疼痛、如有疑问应及时拔针,0级为无疼痛 级为轻微疼痛，局部皮肤发红 级为中度疼痛，轻度肿胀，灼热 级为重度疼痛，局部中度肿胀，水泡形成，直径1cm 级为顽固性疼痛，中度或重度肿胀，水泡1cm，影响肢体功能锻炼,化疗性静脉炎评估,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,化疗静脉反应分级：,讨论 分析,讨论 分析,制订静脉使用计划，避免多次穿刺。确认血管通畅后再使用化疗药 静脉穿刺避免靠近关节及硬化、手上、感染的静脉 输液过程中严密观察局部反应情况，巡视病房及时更换药液时注意穿刺部位是否渗漏，确保输液通畅 输液完毕用生理盐水冲洗血管，使药物不沉积在血管壁，提高血管使用率 告知患者及陪护保护静脉的重要性及药物渗漏后所产生的后果 特别提醒患者注射部位疼痛或有异常感觉时，及时报告护士，切不可强行忍受，避免造成组织坏死,化疗静脉炎的预防措施,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,讨论 分析,制订静脉使用计划，避免多次穿刺。确认血管通畅后再使用化疗药 静脉穿刺避免靠近关节及硬化、手上、感染的静脉 输液过程中严密观察局部反应情况，巡视病房及时更换药液时注意穿刺部位是否渗漏，确保输液通畅 输液完毕用生理盐水冲洗血管，使药物不沉积在血管壁，提高血管使用率 告知患者及陪护保护静脉的重要性及药物渗漏后所产生的后果 特别提醒患者注射部位疼痛或有异常感觉时，及时报告护士，切不可强行忍受，避免造成组织坏死,化疗静脉炎的预防措施,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,讨论 分析,从法学角度民法学者提出了“注意义务”学说。该学说最终形成了司法实践中确定过失侵权责任的重要法理基础 “注意义务”是指一个人对自己的事物谨慎与否，不仅可影响自己的利益，还可能给他人的生命财产安全造成损害，与他人关系极大 普通人的注意 与处理自己事物一样的注意 善良管理人（专业人士）的注意 这种注意义务，为具有相当知识、相对专业的人，是根据其专业需要所决定 医务人员应尽的“注意义务”具体应包括“结果预见义务”“结果避免义务”和“救治义务”,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,讨论 分析,从法学角度民法学者提出了“注意义务”学说。该学说最终形成了司法实践中确定过失侵权责任的重要法理基础 “注意义务”是指一个人对自己的事物谨慎与否，不仅可影响自己的利益，还可能给他人的生命财产安全造成损害，与他人关系极大 普通人的注意 与处理自己事物一样的注意 善良管理人（专业人士）的注意 这种注意义务，为具有相当知识、相对专业的人，是根据其专业需要所决定 医务人员应尽的“注意义务”具体应包括“结果预见义务”“结果避免义务”和“救治义务”,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,讨论 分析,就此案当化疗药物刺激引起血管壁的化学炎症时，医方给予的护理干预是否有效？作为一个专业护士尽到的是哪一层次的义务呢,思考,化疗后引发右手腕功能障碍争议案,在临床医疗护理过程中不能认为患者能接受的治疗方案，医方就可以免除一切法律责任，若医方存在违规过失行为、与患者的损害后果有因果关系，医方仍然要承担相应义务,结论,患者安全概述（3）,中国国家政府和医务都致力于促进患者安全； 2005-2007年，中国医院管理年”启动，对提高医疗质量、促进患者安全起到了积极的作用； 2007年，中国卫生部长陈竺称：持续促进医疗质量和患者安全是医院管理永恒的主题。 2007年始，国家卫生部和中国医院协会共同颁布了患者安全十大目标,患者安全概述（4）,我国当前医疗环境中，医患关系、医患纠纷/冲突已成为一个突出的社会问题，对全面和谐社会目标的实现提出了严峻的挑战。 一种“患者怨声载道、医院左右为难、医生委屈迷茫”的困惑境地，对医疗安全造成严重的影响。,创建更安全的卫生保健服务,患者安全促进策略,患者十大安全目标（1）,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位和术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全,2010年CHA患者安全目标,患者十大安全目标（2）,进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法 在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作 完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件 建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,目标一,正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用,严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱,目标二,患者十大安全目标（3）,患者十大安全目标（4）,建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术,严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误,目标三,患者十大安全目标（5）,制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障 2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,目标四,患者十大安全目标（6）,建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求 病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志 病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循 在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度 药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导 进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应,提高用药安全,目标五,患者十大安全目标（7）,“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,建立临床实验室“危急值”报告制度,目标六,患者十大安全目标（8）,.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度 3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度,防范与减少患者跌倒事件发生,目标七,患者十大安全目标（9）,认真实施有效的压疮防范制度与措施 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施,防范与减少患者压疮发生,目标八,患者十大安全目标（10）,医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制 2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息 3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施 4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案,主动报告医疗安全（不良）事件,目标九,医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度,患者十大安全目标（11）,主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性,鼓励患者参与医疗安全,目标十,护理安全,护理安全（nursing safety）,是指在实施护理活动的全过程中，要保证患者不发生法律和法规允许范围以外的因医疗、失误或过失而出现的心理、机体结构或功能的损害、障碍、缺陷或死亡。,护理安全管理 （nursing safety management）,是指为保证患者的身心健康健康，针对各种不安全因素进行有效的控制，是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗护理差错和事故的客观需要。,护理缺陷的分类,在护理活动中，凡发生差错但并未对患者引起不良后果, 或者未实施即被发现并及时纠正者称为护理缺点 凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错 护理事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,全球患者安全挑战,Clear Care is Safer Care 清洁使医疗更安全（2005-2006） Safe Surgery Saves Lives 手术安全拯救生命（2007-2008） Tackling Antimicrobial Resistance 应对抗生素抵抗（2009-2010）,患者安全研究（1）,药物治疗导致的不良事件 医疗器械导致的不良事件 手术、麻醉错误所致损伤 医院感染 不安全的注射,不安全医疗保健后果,不安全的血液制品 母婴安全 老年人安全 跌倒所致损伤 压疮,患者安全研究（2）,组织决定性因素和潜在失误 组织责任；运用资格认证和规则以确保患者安全 安全文化 培训、教育和人力资源 应激和疲乏 产品压力 缺乏适当的知识剂运用 非人为的器械和程序事件,不安全医疗的结构因素,患者安全研究（3）,误诊 试验结果跟踪不良 假药和质药 患者安全测评不足 患者参与患者安全缺乏,导致不安全保健的程序性因素,患者安全研究(3),发展中和转型国家安全研究优先领域,母婴保健 医院感染 不安全卫生保健的实质和深度探究 知识管理和知识转变 注射安全,患者安全研究（4）,发达国家患者安全研究优先领域(1),沟通和合作 潜在的组织缺陷 安全文化 符合成本效益的减少风险的策略 安全指标 操作程序的器械的设计和实施层面相关的人员因素 卫生信息技术、系统,患者安全研究（4）,发达国家患者安全研究优先领域(2),患者在卫生保健中的作用 不良药物事件 老弱保健 患者依从性,误诊 识别、发展和检验当地有效的患者安全解决方案 医院感染,患者安全的报告和学习,用5年时间解决 5个普遍的患者安全问题,血管注射剂管理 确保治护交接时正确用药 在正确的部位实施正确的治疗 病人交接时的沟通 提高手卫生以预防医院感染。,High 5s行动,患者参与患者安全运动,协助获得正确的诊断； 确定合适的治疗或管理策略； 选择合适的、有经验的、安全的医务人员； 确保治疗、监测合适； 快速发现副作用和不良事件并采取正确的应对措施,患者在促进安全中的作用,注射装置的一次性使用,浓电解质溶液的控制,在身体的正确部位 实施正确的手术,Text,患者安全解决方案,患者识别/ 交接患者时的沟通,患者安全解决方案(Patient Safety Solutions)：业已证明可在医疗程序中防止或减轻患者的伤害的任何制度设计或干预。,Text,Text,Text,护理安全管理扩展到对患者、医务人员、药物、设备、组织机构体制与程序、法律意识等方面的缺陷原因的管理。,依法行护、依法治护、以法维医、护理安全管理新理念势在必发。,护理安全管理要求不断延伸,护理安全管理,护理安全相关概念,中华医师学会调查数据,非医疗过失造成的医患纠纷占纠纷总数的83.2% 医务人员对患者的态度不好引发的纠纷占27.08% 服务问题占27% 管理问题占9.1% 其它问题如流程问题、等待问题占30.1% 而医疗意外、不可抗拒的疾病自然转归问题占28.9% 非医疗因素仍然是医患纠纷的主要原因,安全文化探索,营造 氛围,人人讲安全，事事讲安全，时时讲安全,我会安全,从“要我安全”到“我要安全”,意识 转变,理想 境界,护理安全管理文化,护理安全质量评估的研究,医疗仪器与护理安全相关性研究,1,2,Step 1,Step 3,Goal,Step 2,探讨护理风险和医疗护理安全现状,运用HEL模式调查护理人员对安全相关因素的认知,安全理念指导下的安全文化建设,护理