护理查房（1）1 ppt课件

护理查房,主讲人 杨悦,案例,夏源，27岁，G1P0孕38+3孕，12岁月经初潮，平素月经规律，周期7/23天，身高160cm ,体重75.5kg。入院查体：T37，R18次/分，P86次/分，BP115/72mmHg。专科情况：扪及规律宫缩，强度：弱，腹围101cm，宫高33cm，头位，胎心音142次/分，半衔接，肛查：宫颈容受100%，宫口开大4+cm，先露头部，骨盆测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径27cm，前后对侧径18.5cm，坐骨结节径9cm。彩超提示：双顶径显示欠清，股骨长7.3cm，枕右后足，脐带绕颈一周，胎盘成熟度+级，羊水最大深度约2.4cm，羊水指数约6.2cm。于2016年5月3日03:41，因下腹痛2+小时入院。,该患者入院后完善相关检查，结果正常。 观察生命体征，尤其注意有无血压变化 产力评估：主要通过腹部触诊和胎心率电子监护来完成，评估要点为子宫收缩强度、持续时间、间歇时间、宫口扩张及先露下降情况。 该产妇产力属于正常。,护理诊断,焦虑 与缺乏分娩相关知识、担心自身与胎儿安危有关 疼痛 与逐渐增强的宫缩有关,护理措施,入院宣教：熟悉环境，缓解陌生感 饮食指导:鼓励及协助产妇少食多餐 活动与休息：教会产妇适当活动，在宫缩间隙期休息 心理护理:耐心讲解分娩过程，增强产妇和家属对自然分娩的信心，缓解紧张情绪，建立良好护患关系 健康教育：介绍自然分娩过程中的注意事项、可能出现的问题及应对措施,分娩记录,于2016年5月2日23:00开始有规律宫缩，2016年5月3日04:30胎膜破裂，羊水清亮，04:45宫口开全，于04:57在会阴保护下自然分娩一女活婴，足月儿貌，Apgar评分10分，断脐后交台下处理，重3000g，6分钟后胎盘、胎膜娩出完整，羊水清亮，脐带长60cm，无绕颈绕身绕肢体，检查宫颈无裂伤，正中阴道壁裂伤2+厘米，会阴撕伤，予可吸收线缝合，止血好，产程进展顺利，产时失血300ml，产后宫底脐下一指，BP112/72mmHg，总产程6小时5分。,产妇护理评估,一般情况：主要观察生命体征 子宫复旧评估：子宫复旧不良是导致产后出血的主要原因之一，应评估子宫收缩、宫底高度、宫底宽度和阴道出血情况 会阴评估：是否水肿、感染，如有肛门坠涨感要考虑是否有阴道后壁或会阴切口水肿 恶露评估：恶露的性状、颜色、量 排泄评估:产后充盈的膀胱可影响子宫收缩，进而导致产后出血，因此要高度重视 母乳喂养情况评估：产妇的乳头条件，是否存在影响母乳喂养的病理因素，是否使用影响母乳喂养的药物，评估产妇对母乳喂养的信心及家庭支持度 心理-社会状况,新生儿评估,出生评估：主要以Apgar评分为主 入母婴同室评估：健康史、体重、身高、体温、呼吸、头面部、胸部、腹部、脐带、肛门及外生殖器、大小便、肌张力及活动情况、反射等。,产妇护理诊断及护理问题,有出血的可能 会阴皮肤完整性受损 有感染的可能 与排泄物及分泌物浸渍伤口有关 舒适度的改变 与伤口疼痛有关 尿潴留 与产时损伤、活动减少及壁习惯床上大小便有关 母乳喂养无效 与喂养技能不娴熟有关,新生儿护理诊断及护理问题,体温调节无效 与环境温度过低、体温调节系统不成熟有关 有感染的危险 与母体外环境有关,产妇护理措施,一般护理：提供舒适安静环境，检测生命体征 子宫复旧：观察产妇出血情况，子宫复旧情况，恶露的量和多少 观察：对有产后出血高危因素的产妇要加强对产后出血的观察，并加测血压 饮食：指导进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，有利泌乳，多食粗纤维防便秘 体位：健侧卧位，避免恶露刺激伤口 排尿:鼓励在2小时内排尿，排尿困难者可采用听流水声、热敷法、按摩法、热气熏蒸外阴部、肌内注射新斯的明0.5-1mg、开塞露纳肛法、留置导尿管等方法促进排尿。 个人卫生：因产褥期出汗多应勤换衣物，以防感冒 会阴护理 母乳喂养：帮助新生儿早吸吮早接触，促进母亲乳汁分泌,新生儿护理,提供良好环境：室温2024，湿度5565% 观察生命体征，侧卧位放置 皮肤护理:每日沐浴，勤换尿布，预防红臀 保持脐部干燥 疫苗接种,出院,2016年5月6日，产妇未诉特殊不适，查：生命体征平稳，心肺未见异常，双乳稍胀，乳汁多，腹软，子宫收缩好，宫底脐下三指，会阴伤口无红肿、流血、溢液，恶露少，暗红，不臭。病情平稳，今日出院。,健康教育,休顺产假，加强营养，禁盆浴、性生活、重体力活42天