合肥市护理部临床科学合理用血讲义稿ppt课件

临床科学合理用血,安徽医科大学第三附属医院 合肥市第一人民医院输血科 林正明,题 纲,临床输血法律法规 输血医疗文书记录规范 临床合理用血标准 我院用血量与上年对比 输血不良反应处理预案 临床用血审批制度,国家标准： 中华人民共和国献血法1998 中华人民共和国传染病防治法 2004 中华人民共和国药典 2000,临床输血法律法规,行业标准：卫生部 医疗机构输血科（血库）质量管理规范2008 临床输血技术规范2000 医疗机构临床用血管理办法1999 中国输血技术操作规程1997 血液制品管理条例1996 全国艾滋病检测技术规范2003 血站基本标准1998,2000,2006 医疗废物管理条例2003 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 消毒技术规范2002,临床输血法律法规,输血医疗文书记录规范,一、临床输血方案的选择 科学合理制定输血方案，选择合适的血液制品 - 提高疗效、减少不良反应 - 注意： 输血前告知谈话及其签署输血同意书 输血申请单填写 依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11条 医疗机构临床用血管理办法第12条 临床输血技术规范第6条,输血医疗文书记录规范,二、输血治疗知情同意书 定义：经治医师决定输血治疗前，应向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 内容：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,输血医疗文书记录规范,正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重和保护患者的知情同意权；未签署输血同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一 （丙级病历）,输血医疗文书记录规范 特殊情况： 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历 。 2010版卫生部病历书写规范,输血医疗文书记录规范,对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历 （依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范 第11.1条）,输血医疗文书记录规范,三、临床输血申请单 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血 申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血，并同时抽取输血前检查血样。 协和（1）,临床输血技术规范第五条规定： 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，同受血者血样于预定输血日期前 送交输血科（血库）备血。 医务处要求输血科逐一审核！ 手术当天送申请、按不良事件处理！ 输血科要掌握各科的手术安排,输血医疗文书记录规范,输血医疗文书记录规范 四、配发血记录单 输血科工作人员 专职送血员 临床医护人员 共同查对：患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,输血医疗文书记录规范 下列情形不得发血： 1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血、血液中有明显凝块；3、血浆呈乳糜状或暗灰色；4、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；6、红细胞层呈紫红色；7、过期或其他须查证的情况。 输血完毕后，医护人员将配发血记录单贴在病历中。,输血医疗文书记录规范 五、日常输血病程记录 输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。 具体内容： 1、输血记录应在病程记录时间后单独标明。例如：年月日时分 输血病程记录： 2、输血适应症（见合肥市第一人民医院临床合理用血标准）,输血医疗文书记录规范 3、血型：所输A、B、O、AB、Rh（D）阴性或阳性血 液。 4、输血种类：全血、悬浮红细胞、洗涤红细胞、血 小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、病毒灭活血浆等。 5、输血量：每次输血量应记录清楚。 6、记录有无输血不良反应并描述。 7、输血后疗效评估：相关实验室复查记录及分析。,输血医疗文书记录规范 六、术中输血病程记录 1、输血记录应在病程记录时间后单独标明（同上） 2、术中出血量。 3、血型：所输A、B、O、AB、Rh（D）阴性或阳性血 液。,输血医疗文书记录规范 4、输血种类：全血、悬浮红细胞、洗涤红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、病毒灭活血浆等。 5、输血量：每次输血量应记录清楚。 6、输血不良反应描述。 7、输血后疗效评估：相关实验室复查记录及分析。,输血医疗文书记录规范 七、输血护理记录 1、输血起始时间。 2、输血过程中患者血压、体温、脉搏等有无异常。 3、输血结束时间。 4、记录有无输血不良反应并描述。常见的不良反 应有：皮肤过敏反应、寒战、发热、腰痛、血尿、抽搐等。,输血医疗文书记录规范,八、护士执行输血可能出现的问题 未认真核对受血者身份（找错人） 拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时） 血液未按正确条件保存，如血液保存在室温，可导致细菌污染或某些成分丧失功能（如血小板保存不当） 血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低 出现严重输血不良反应,输血医疗文书记录规范,制订并执行护士执行输血管理制度 取回的血液应尽快输注，不得自行贮血 依据临床输血技术规范第31条,输血医疗文书记录规范,输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血 血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水 加强输血患者的监测，认真做好护理记录,输血医疗文书记录规范,输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,输血医疗文书记录规范,全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间） 血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在30分钟内输完（或遵医嘱）,输血医疗文书记录规范,新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,输血医疗文书记录规范 九、输血不良反应回报单 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血不良反应回报单在血袋包装内。,临床合理用血标准,一、总则 1、根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）制定本标准。 2、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。,临床合理用血标准,二、输血目的： 提高血液的携氧能力； 纠正止凝血功能异常； 除了这2个以外的输血即为不合理输血。,临床合理用血标准 三、手术及创伤输血指南 1、输注悬浮红细胞：血红蛋白100g/L,可以不输；血红蛋白70g/L,应考虑输；血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 协和（2）,临床合理用血标准,管理措施,临床合理用血标准 2 输注血小板：血小板计数100109/L，可以不输。血小板计数50109/L，应考虑输。血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,临床合理用血标准 3、输注新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。,临床合理用血标准 4、 输注全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 因输注全血的预约制度（血站）故不适应急诊手术患者！,临床合理用血标准 四、内科输血指南 1、输注红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,临床合理用血标准 2 、输注血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板输注指征：血小板计数50109/L ，一般不需输注血小板。10-50109/L ，根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板。计数5109/L 应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。 有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。,临床合理用血标准 3、输注新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。,临床合理用血标准 4、输注洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。,病历检查存在问题,1 输血记录相对简单，未提及病人ABO及RH血型，对输血不良反应的描述较为简单； 2 临床医生对输注血浆的适应症有误解，将其作为白蛋白的替代品或单纯的补充血容量，导致血浆的输注不合理（备注：输血适应症已在内网发布）； 3 血液制品送达临床科室的时间与实际输注的时间相隔较长（要求不超过40分钟），可能会导致血液制品的失效和污染；,病历检查存在问题,4 根据科学合理用血，血液输注后应做相应 的疗效评估，以便制定更适合患者的用血计划， 但有的患者输血后未做疗效评估，有的患者多 次输血只有其中几次做过疗效评估，不完整。,病历检查培训以后,2011年6月13日上午11：33 输血病程记录 患者血红蛋白52g/L,有循环缺血表现，予以输注B型RH阳性悬浮红细胞1u纠正贫血。输注红细胞缓慢，输注过程顺利，患者生命体征平稳，无特殊不适主诉，无发热畏寒，无心慌气促、无过敏表现。 记录医生：沈俊飞（干10）,病历检查,2011年7月15日下午17：41 输血病程记录 患者明确诊断为肾病综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血（血红蛋白71g/L）、继发性甲状旁腺功能亢进症，肺部感染，结合患者为慢性病，肺部感染，为纠正贫血，改善严重低白蛋白血症，提高抗生素疗效，今日临时给予输注悬浮红细胞1u,B型血，RH（D）阳性，输血前血压为130/60mmHg，输血前予以地塞米松5mg静推，输血过程顺利，未见皮肤过敏反应、寒战、发热、腰痛、血尿、抽搐等不良反应，结束时血压为150/80mmHg，继观。,病历检查,2011年7月23日 20:03 输血病程记录 患者出血明显，目前查血色素63g/L,胸闷气喘明显，氧饱和度下降，符号输血指征，征得患者及家属同意后予以输注洗涤红细胞1U（B型Rh阳性）输注前使用生理盐水冲管，输注过程中患者生命体征平稳，输注过程中及输后患者无皮肤过敏反应、寒战、发热、腰痛、血尿、抽搐等，续观。已交值班医师密切观察患者情况，同时明日复查血常规判断贫血纠正程度，续观。,输血科2010/2011上半年用血量对比,同比下降28%,市一院红细胞用量对比,滨湖红细胞用量对比,同比上升34%,输血科2010/2011上半年用血量对比,市一院血浆用量对比,同比下降40%,滨湖血浆用量对比,同比上升58%,临床合理用血标准 5、输注冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,临床合理用血标准 6、输注全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,输血不良反应处理预案,一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,输血不良反应处理预案 二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；,输血不良反应处理预案 2.核对受血者及供血者ABO 血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO 血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；,输血不良反应处理预案 5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57 小时测血清胆红素含量。,输血不良反应处理预案 三、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。 输血科每月统计上报医务部。,临床用血审批制度,1、临床医护人员必须掌握并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律法规。,临床用血审批制度 2、临床医师应严格掌握输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，有上级医师核准签字后报输血科。 协和（2）,临床用血审批制度 3、临床输血一次用血、备血超过1000毫升时，由经治医师填写合肥市第一人民医院大量用血审批单，科室主任审核签字，交输血科主任核准签字（急诊用血除外）。 4、临床输血一次用血、备血超过2000毫升时要履行报手续，由经治医师填写合肥市第一人民医院大量用血审批单，科室