国际权威糖尿病指南综合解读ppt课件

消渴症 黄帝内经（400 B.C.） 糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis （英格兰，1674 ） 高血糖 Claude Bernard （法国，1859） 胰岛素的发现Jeande Meyer （比利时，1909） 胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting （加拿大）（1923年诺贝尔奖）,Fredrick Banting,糖尿病的历史,J.J.R.Macleod,新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果,2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8% 总体患病率已达9.7% 同期糖尿病前期的患病率高达15.5%,我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上 糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上,ADA指南的糖尿病全面治疗内容,起始评估 糖尿病的管理 血糖控制 综合药物治疗 自我管理 医学营养治疗 体育锻炼,心理评估与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗 并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种,A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭 A1C控制目标一般推荐7% 应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标 考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划,治疗的目标A1C7%,ADA/EASD在最新的共识中指出 糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始 初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍 当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用,2型糖尿病的综合药物治疗原则,ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果 减少慢性并发症 安全性高 耐受性好,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准,使用方便 价格低廉,ADA/EASD指南的序列用药方案,ADA/EASD指南的序列用药方案流程图,首选治疗方案的优劣比较,二甲双胍相关的临床经验及科研结果,主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖 单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5% 单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖 二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用 英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后 由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万 只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害,二甲双胍（Metformin）的历史,由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸,在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行 在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗 二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果 初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日 如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用 当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量 最佳服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日,降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法,主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险 刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重 单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍 美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实 半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量,降糖治疗之 磺脲类药物,只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平 可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致 在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例 在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例 当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）,降糖治疗之胰岛素,SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平 SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出 使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上 如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG,胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG),二甲双胍,首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较,结论：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79,Metformin, Sulfonylureas, or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care, volume 31, number 11, November 2008,应用磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险比较,次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）,易与细胞上的GLP-1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主要降低餐后血糖 有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C 0.51% 代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力 该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，3045%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状；依泽那太在用药6个月后可使体重降低23kg ，其中部分原因可能与胃肠道副作用有关 可能与胰腺炎相关,降糖治疗之 GLP-1激动剂,降糖效果为降低A1C约0.50.8% 由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状 25%45%的临床试验对象因此而停止服用糖苷酶抑制剂,降糖治疗之 糖苷酶抑制剂,与磺脲类同属胰岛素促泌剂 降糖效果为降低A1C约1.5% 药效持续时间短，故需增加服药频次 同磺脲类类似，同样有增加体重的风险 有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低,降糖治疗之 格列奈类,可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌 对体重无影响且相对较易耐受 降低A1C水平的值为0.50.8% 单药治疗不会引起低血糖,降糖治疗之 DPP-4抑制剂,Available at /pub AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,胰岛素 + 其它药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+ 磺脲类,+ TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素 + 其它药物,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,AACE/ACE根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗一,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物,单一疗法:,双重治疗: 二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗二,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗三,三重治疗 二甲双胍安全有效仍然保持在三重治疗中的基石地位,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗四,胰岛素治疗 二甲双胍与胰岛素合用最为广泛 艾塞那肽和DDP-4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用 考来维仑和糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效 在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类 TZD和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,当三重治疗都无法控制血糖时，表明细胞分泌绝对不足，则需要开始进行以胰岛素为主的综合治疗,Available at /pub AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,AACE/ACE 的降糖治疗方案,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,胰岛素 + 其它药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+ 磺脲类,+ TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素 + 其它药物,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,AACE/ACE 建议： 对A1C=7.69.0%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,双重治疗,三重治疗,双重治疗及三重治疗的基石,AACE/ACE 建议： 对A1C9%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,联合用药 A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C6.5% 只有当患者无症状，特别是新发糖尿病患者，其胰岛细胞可能尚保存一部分功能，使用双重和三重治疗才可能有效,糖尿病是进展性疾病,ADA/EASD认为 糖尿病是一种进行性发展的疾病 血糖会随着时间推移而升高 当降糖目标无法达到时 使用更大剂量的降糖药 联合使用降糖药物,AACE/ACE指南不推荐常规人胰岛素和NPH胰岛素基于： 胰岛素制剂无法准确预测起效和持续时间 无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线 控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加低血糖发生的风险,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE指南的建议,NICE 2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,NICE clinical guideline, www .uk.,13,NICE:英国国家卫生及临床优化研究所,34,两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程,35,2010年中国2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍：起始首选 贯穿始终,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中, 2010年中国2型糖尿病防治指南,36,2010年中国2型糖尿病防治指南,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药 临床试验显示，二甲双胍： 使HbA1c下降1-2% 使体重下降 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡 单独使用不导致低血糖, 2010年中国2型糖尿病防治指南,37,2010年中国2型糖尿病防治指南,另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加,高