护理查房胆囊结石（3）课件

教学查房,王蓓蓓2015年9月28日,主要内容,概述 胆结石是一种常见病，尤其是在2025年龄段发病率高，胆结石还有一个特点：“重女轻男”。据有关资料统计，女性是男性的2到4倍，胆结石的形成与不良的习惯关系密切，常见的原因有：喜静少动、身体肥胖、饮食过量、不吃早餐等，多孕多产的妇女更容易患胆结石。,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,胆结石怎么形成,重女轻男,1.喜静少动。许多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。 2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是身体发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性，是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中。,3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。 4.多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，而多产妇女发病率则更高。 5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,临床表现,症状 胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 感染中毒症状: T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,临床表现,体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸,辅助检查,实验室检查：血常规示WBC 、NEU% B超：首选 CT MRI,治疗,非手术治疗 禁食* ,胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 溶石或排石疗法,治疗,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证： 胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能,治疗,2.手术方式 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 小切口胆囊切除术,病史简介,患者姓名 : 邢凤珍 性别 : 女 年龄 : 53岁 因“反复右上腹疼痛1周，加重7小时” 2015-09-06 23:50入院。入院时生命体征T:36.3 P:78次/分 R:20次/分 BP：140/90mmHg 2.体检：腹平、软，上腹部压痛（+），墨菲征（+），无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 3.辅助检查：2015-09-06 门诊B超提示胆囊炎；大胆囊；胆囊多发结石 9月8日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后安返病房，术后第二天，患者出现血压偏低，出现腹部膨隆，全腹部压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音可疑，右侧麦氏点细针穿刺抽出鲜红色不凝血，监测血常规提示血色素呈渐进性降低，考虑腹腔内出血，,急诊行腹腔镜探查，术中出血约1000ml，输注红悬500ml，未见输血不良反应。术后拔除经口气管插管后，患者自主呼吸浅促，SPO2偏低，约83%，经无创机械通气后效果不佳，仅能维持在89%左右，查血气分析：PCO2 43.6mmHg，PO2 47mmHg，SO2 83%，听诊两肺呼吸应粗，左肺可闻及哮鸣音，静脉使用激素后症状改善不明显，为进一步呼吸支持治疗转入我科床边胸片及胸部CT提示两肺渗出性改变，考虑急性呼吸窘迫综合症，予以对症处理后，09.12停用呼吸机，拔除经口气管插管， 2015-09-12 14:08 转入综合外科治疗,护理诊断,清理呼吸道低效：与痰液黏稠，咳嗽无力有关 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关 有体液不足的危险 与术中出血量多补液不足有关 潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 紧张、焦虑:与环境改变、各种有创治疗、治疗费用昂贵等有关 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关,护理诊断,清理呼吸道低效：与痰液黏稠，咳嗽无力有关 I: 1.保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 2.指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并 定时更换，以利排痰。 3.给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸 道，促使痰液排出。 4.助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 5.进行机械吸痰，吸痰时注意无菌操作。,疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关,措施： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,有体液不足的危险 与术中出血量多补液不足有关,措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 CVC，监测中心静脉压 遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉,舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,措施： 提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 尽可能的满足患者合理需求,护理诊断,紧张、焦虑:与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、治疗费用昂贵、死亡威胁等有关 I:主动介绍ICU环境及主管医护人员，设法了解患者的心理变化，多与其交流，解释费用去向和收费标准，以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡。,有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关,措施： 向病人说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗qd，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理 Q2H翻身拍背，使用气垫床治疗,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,护理诊断,潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关 I: 1.严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保 持敷料干燥 2.保持呼吸道通畅，加强使用中呼吸机管理 3.保持导管通畅，定期更换引流袋 4.遵医嘱给予抗炎治疗，有效的控制感染 5.加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力 6.做各项治疗及护理时严格无菌操作 7.每日进行空气消毒，定期开窗通风 8.做好手卫生，掌握拔管指征，争取早拔管,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。 少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 忌食辣椒、浓