甲型h1n1流感的中西医防治

甲型H1N1流感的中西医防治,北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉,背景,截止2009年5月1日19:00(GMT)，全球共有 13 个国家官方报告发现有实验室确证的甲型H1N1流感病毒 感染病例共计 365 例，10 例死亡。 2009年3月墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒。,历史背景,在1976年美国发生所谓的“新泽西”事件中,大约500人感染了猪流感H1N1亚型病毒,该病毒与当时从猪体内分离到的病毒相同，首次证实了在自然条件下,猪流感病毒可从猪传播给人。 1999年10月21日,香港一个10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2,现已完全康复。,流行病学,传染源：主要是感染甲型H1N1流感病毒的人，感染这种病毒的动物可能有传播。 传染途径：现阶段的疫情调查正在对甲型H1N1流感的传播方式进行研究，但是有限的资料提示，这种病毒的传播方式与其他流感病毒相似。季节性人流感病毒主要通过呼吸道飞沫传播 (如感染患者在易感者附近咳嗽或打喷嚏时)。,由于飞沫在空气中悬浮时间较短，在空气传播距离一般不远( 1米)，因此需要传染源与易感者密切接触才能通过大颗粒飞沫传播。 接触被呼吸道飞沫污染的表面是病毒传播的另一种可能途径。 因为甲型H1N1流感病毒的相关资料有限，所以眼、结膜或胃肠道感染情况尚不清楚。 由于这是一种人的新型A型流感病毒，从感染者到密切接触者的传播可能更为普遍。甲型H1N1流感病例的所有呼吸道分泌物及体液(腹泻粪便)均应认为具有传染性,（高危人群）易感人群,目前尚无充分资料确定甲型H1N1流感病毒感染并发症的高危人群，因此，暂推断季节性流感并发症的高危人群应认为是该疾病的高危人群 季节性流感并发症的高危人群包括： 5岁以下儿童； 50岁以上成人； 妊娠期妇女； 具有慢性呼吸、心血管、肝脏、血液、神经、神经肌肉或代谢疾病的成人和儿童； 免疫功能抑制的成人和儿童(包括药物或HIV引起的免疫功能抑制)； 养老院及其他长期护理机构的居住者。,潜伏期,尚不知道预计潜伏期，可能为1 7天，更可能为1 4天,传染期,甲型H1N1流感病毒排毒(shedding)期尚不清楚。因此，在未得到进一步资料前，只能根据季节性流感病毒感染预计病毒排毒期。 感染者在发病前一天直至症状消失都可能排毒。 对于甲型H1N1流感病毒感染者，发病后7天内均应认为可能具有传染性。 发病7天后若患者病情仍未痊愈，应当认为在症状缓解前可能具有传染性。 患病儿童尤其是幼儿的传染期可能更长。,临床特征,甲型H1N1流感病毒感染病例的典型临床表现与流感及其他上呼吸道感染相似，但个体之间差异很大，有些患者无临床症状，仅在流感监测时偶然被发现，有些患者发生严重肺炎甚至导致死亡。 典型临床表现：发热、头痛、上呼吸道病毒(咳嗽、咽痛、流涕)、肌痛、乏力、呕吐或腹泻。 发病年龄25-45居多； 体征和影像学资料缺乏。,甲型H1N1流感感染的相关定义,甲型H1N1流感病毒感染的 确诊病例 定义是： 患有急性发热性呼吸系统疾病，同时由疾病预防控制中心通过以下1种或以上的实验证实存在甲型H1N1感染。 1实时RTPCR 2病毒培养,甲型H1N1流感病毒感染的 高度疑似病例 定义是： 患有急性发热性呼吸系统疾病，并且，流感病毒的RTPCT检查流感病毒A阳性，但H1和H3阴性， 或者，流感病毒快速实验或流感病毒免疫荧光(IFA)阳性，同时符合疑似病例的标准。,甲型H1N1流感病毒感染的 疑似病例 定义是： 患有急性发热性呼吸系统疾病， 伴有起病前7天内与确诊甲型H1N1流感病毒感染的患者有过密切接触史； 或者起病前7天内墨西哥、美国国内旅游史或去过其他国家地区，而这些地区已经有1个以上的甲型H1N1流感病毒感染的确诊病例； 或者 居住在已有一个以上甲型H1N1流感病毒感染确诊病例的地区。,密切接触 定义为： 距离确诊或疑似A（H1N1）型流感病毒感染的患者6英尺以内 （1英尺0.3048米）。,急性呼吸系统疾病 定义为： 近期（两周内）发生至少以下2个症状：流涕或鼻塞，咽痛，咳嗽（伴或不伴发热）。,治疗原则,抗病毒治疗 支持治疗 并发症治疗,抗病毒治疗,确诊、高度疑诊 和 疑似 病例。 应在症状初起时尽早开始应用扎那米韦或奥塞他韦抗病毒治疗。 在对季节性流感的治疗研究中，最强有力的证据表明，应在发病48小时内开始治疗。 当然，也有一些对季节性流感的研究显示，即使在发病48小时后才开始进行治疗，患者的病死率和住院时间仍能得到减少 推荐的治疗时间为5天。随着抗病毒敏感性和效果等数据的出现，治疗建议可能会发生改变,推荐使用奥司他韦或扎那米韦进行A(H1N1)型流感病毒感染的预防 暴露后使用抗病毒药物预防时，疗程应为最后暴露于A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例后10天； 对于传染期(如发病前1日至发病后7日)接触者应考虑进行暴露后预防； 如果接触发生早于发病前7日，则无需进行预防； 至于暴露前防护，则应在可能的暴露期进行药物预防，直至最后暴露于A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例后10天；,推荐以下人员使用奥司他韦或扎那米韦进行抗病毒药物预防： 确诊 或 可能 病例家庭中发生流感并发症危险性较高的密切接触者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)； 在病例传染期与A(H1N1)型流感病毒感染的确诊、可能或疑似病例密切接触时，没有使用适当个人防护设备的医务人员或公共卫生人员；,以下情况下可以考虑使用奥司他韦或扎那米韦进行抗病毒药物预防： 疑似 病例家庭中发生流感并发症危险性较高的密切接触者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)； 发生流感并发症危险性较高并与 确诊、可能 或 疑似 病例密切接触(面对面)的学龄或学龄前儿童； 发生流感并发症危险性较高的医务人员(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)，且在收治A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例的医疗机构工作，或照顾任何急性发热性呼吸道疾病患者，发生流感并发症危险性较高的赴墨西哥旅游者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)； 发生流感并发症危险性较高的首先到达现场人员(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)，且在A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例所在区域工作；,推荐抗A(H1N1)型流感病毒药物剂量,（表格摘自 IDSA季节性流感指南 ）,奥司他韦 (Oseltamivir)不良反应,与安慰剂对照组相比(恶心不伴呕吐约6%；呕吐约3%)，奥司他韦治疗组成年患者发生恶心和呕吐比例更高(恶心不伴呕吐约10%；呕吐约9%)，在应用奥司他韦治疗的儿童中，14%发生呕吐，安慰剂组仅为8.5% 总体上说，约有1%的患儿因上述副作用停药，在奥司他韦临床试验中，仅有极少数成年患者因上述症状导致停药； 应用奥司他韦进行药物治疗的临床试验中，不良反应的种类和发生率与此相似； 如果奥司他韦与食物同服，恶心和呕吐症状可能较轻； 尚无研究评价奥司他韦是否影响对TIV的免疫反应； 上市后监测显示，应用奥司他韦后可能发生一过性神经精神事件(自我伤害或谵妄)；多数病例报告来自日本的青少年和成年患者；,扎那米韦 (Zanamivir),国内没有上市,金刚烷胺 (Amantadine) 和 金刚乙胺 (Rimantadine),耐药,对症支持治疗,液体支持 退热 营养支持 ,并发症治疗,并发肺炎 轻症：早期抗病毒治疗加对症处理，并发细菌感染者，合理使用抗菌素。 重症患者：机械通气、血液净化等器官支持治疗。,预防措施,控制传染源； 切断传播途经； 保护健康人群；,控制传染源,传染源不明确； 隔离确诊患者 观查疑似病例 隔离密切接触者,切断传播途经,疑似或确诊A（H1N1）型流感的患者应被安置于单人房间中，房门应保持关闭。 如果可能，可安置于有负压的空气传播传染隔离病房（AIIR），并保持每小时换气612次； 空气可直接排放至外部，或经高效微粒空气（HEPA）滤过器滤过后再次循环使用； 在给患者吸痰、行支气管镜操作或气管插管时，应在有负压的操作间中进行；,当患者离开病房时应佩戴手术口罩，鼓励其经常洗手； 患者使用过的杯子或其它用具在给其它人使用前应采用肥皂和清水洗净。 所有的医疗活动均应采用标准的飞沫和接触传染预防措施，并维持至发病后7天或症状缓解； 在脱掉手套和脱离其它医疗设备时以及在接触任何呼吸道分泌物后，应坚持确保用肥皂和清水洗手或使用手消毒剂保证手部卫生； 照看疑似或确诊患者以及收集临床标本的所有医护人员应戴一次性非无菌手套、罩衣和眼睛防护设备（如护目镜）以防止结膜感染。,对疑似和确诊A（H1N1）型流感患者从事可产生气溶胶医疗活动（例如收集临床标本、气管插管、雾化治疗、支气管镜检查，以及涉及急诊气管插管或心肺复苏术的抢救）的所有医护人员应佩戴密封的一次性N95口罩； 在弄清这种病毒的传播方式前，直接看护疑似或确诊A（H1N1）型流感的全体医护人员在进入患者病房前应佩戴密封的一次性N95口罩；,保护健康人群,养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人； 注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后； 避免接触生猪或前往有猪的场所； 避免前往人群拥挤场所； 咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶； 如在境外出现流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。,医学营养专家陈榛教授的建议,尽量减少发病的诱因，因为生病的人体自身免疫力会下降。诱因有：温度环境变化太大如衣物、空调，避免过度疲劳、睡眠时间不足、醉酒、坏情绪、营养不良、缺少运动等。 日常多选择一些提高免疫力的食物，如：香菇、蒜、猕猴桃、新鲜萝卜、胡萝卜、蘑菇、猴头菇、草菇、黑木耳、银耳、车养、百合、玉米、西红柿、红薯、茶叶、海带、杏、酸奶、燕麦、洋葱、海蚝等。 少吃扼杀免疫力的食物，如高脂肪食物、高糖、烟酒、咖啡。 在医生的指导下可以适当借助提高免疫力的药品，党参、黄芪、杞子、红枣等。 自己可以在市场上购买一些能提高免疫力的调养食品：蔬菜茶、西洋参等。,中医的认识与治疗,伤寒、温病、疫病等； 中医学发展与传染病息息相关；张仲景的伤寒论、李东垣之内外伤辨惑、吴又可的温疫论、叶天士的温热论、吴鞠通之温病条辨，无一不是论述的传染病，又是中医发展的里程碑。 现今疫病的猖獗，中医学的又一春 ,六经论治-寒邪所致温疫,太阳病：麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等。 阳明病：三承气汤、白虎汤； 少阳病：柴胡汤； 太阴病：理中汤； 少阴病：四逆汤； 厥阴病：乌梅丸。,内伤论-内虚基础上的疫病,甘温除大热之补中益气汤；,表里传变论-湿浊所致温疫,达源饮 三消饮 白虎汤 瓜蒂散 承气汤 槟榔、草果、厚朴、大黄 从口鼻而入，邪伏膜源；,卫气营血及三焦论-温邪所致温疫,辛凉轻剂银翘散 辛凉重剂白虎汤 热入营分清营汤 热入血分犀角地黄汤 发展仲景之承气汤“黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤”； 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。,甲型H1N1流感之发病特点,春末夏初，阳气弛张，温盛为热； 厉气流行，可兼秽浊； 口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始于太阴，兼有肠病； 多青壮年之人；,病机之要,外感毒邪 内蕴积热 内外合而为病 化生毒热，蕴生瘀毒，内舍脏腑，损伤气血，进而内闭外脱，终致危象。,证治要点,毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽 治法：清热解毒，宣肺透邪 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。,太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。,毒犯肺胃 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛 治法：清热解毒，化湿和中 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等,湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。 藿香梗、陈皮、厚朴、茯苓皮、木防己、大豆黄卷、通草、薏苡仁。 湿郁经络，身热身痛，汗多自利， 薏苡竹叶散主之。,毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语 治法：清气凉营 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。,阳明温病，喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣百承气汤主之。 世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛、骨节烦痛，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病具像似，非若温病之不甚头痛、骨痛而渴，故名曰寒疫耳。,预防要点,生活起居预防 1“虚邪贼风，避之有时”，及时增添衣物。 2“食饮有节”，饮食要有规律。 3“起居有常”，作息要有规律。 4“精神内守，病安从来”，“恐则气下，惊者气乱”，对流感产生恐惧之心，必导致气机逆乱，气郁化热，产生毒热之邪，更易招致外感。,饮食预防 饮食宜清淡，少食高粱厚味之品（易化生积热），所以在日常生活中，做一些简单、美味的小药膳，对预防流感也有帮助。,二白汤：葱白15g，白萝卜30g，香菜3g。加水适量，煮沸热饮。 姜枣苏叶饮：苏叶3g，生姜3g，大枣3个。生姜切丝，大枣切开去核，与苏叶共装入茶杯内，冲入沸水200300ml，加盖浸泡510分钟趁热饮用。 桑叶菊花水：桑叶3g，菊花3g，芦根10g。沸水浸泡代茶频频饮服。 薄荷梨粥：薄荷3g，带皮鸭梨一个（削皮），大枣6枚（切开去核），加水适量，煎汤过滤。用小米或大米50g 煮粥，粥熟后加入薄荷梨汤，再煮沸即可食用，平时容易“上火”的人可吃。,荸荠、百合、梨等具有清热生津的作用，可以适当食用。 鲜鱼腥草3060克，蒜汁加醋凉拌。 鲜败酱草3060克，蒜汁加醋凉拌或蘸酱吃。 鲜马齿苋3060克，蒜汁加醋凉拌