卫生院医保管理制度

1 / 4 卫生院医保管理制度 卫生院医保管理制度 自 1997年绵阳首批试点城镇职工医疗保险制度以来，到目前已基本实现全民医保制度。我院是区域性医疗三甲综合医院，为了贯彻执行国家医保政策，履行定点医疗协议，构建和 、保关系，通过多年的探索和实践，基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程，为了进一步落实新医改精神，医院将医保管理与医院管理相结合，规范医疗行为，树立医保费用质量意识，合理控制医疗费用，提升医保管理绩效。 动运行机制， ” 院、科、员 “ 全面管理体系 随着全民医保制度实施，医保是关系到老百姓切身利益的重要工作，院领导高度重视，以病人为中心，树立医疗质量与医保质量管理相结合的理念，重大事项院长亲自抓，内涵建设分管领导抓，医保科负责，形成了医保、医务、财务、信息、药剂、门诊、临床、医技等多部门协作机制，成立了 ” 医保质量管理委员会 “ ，各病区分别设立 ” 兼职医保员 “ ，形成 ” 院、科、员 “ 全面管理体系，落实委员会制度和职责，制定工作计划，定期召开工作会议，研究解决缺陷问题，分工协作共同提高医保管理绩效，确保医保政策执行。同时利用医保费用的经济管理手段有效促进了医 疗质量、服务质量的提升。 2 / 4 政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂 “ 勾的管 职工医保政策常态培训机制：结合医保政策和我院实际情况，由分管院长、医保科不定期对全院中层干部及职工分别进行培训，每季度召开医保联系会，根据医保政策调整，适时汇制职工医保手册，进一步提高职工医保政策水平，以病人为中心，树立医保服务意识、医保费用质量意识。 建立医保动态监控、缺陷整改机制：平时专人到病床宣传、督导医保政策，出院逐份审核医保费用，每月对缺陷问题及时反馈各专业并限期 整改，并提出持续改进的书面整改措施，重大或普片性的问题由分管院长在每月中层干部会议进行通报。 建立每月目标考核机制：结合医保政策及医疗质量相关规定，制订了医保月目标考核细责二十条，将考核结果与科室绩效挂钩，确保医保政策有效执行。 院关，杜绝非基本医疗疾病费用报销和挂床住院，合理使用医保 从 08 年开始，医保病人住院由医院审查办理社保入院手续，责任重大，医院严格把关，对入院个人资料严格审查，住院后主管医生及医保科再次核查制度，防止冒名顶 替住院，和非基本医疗疾病住院报销，对有疑问病历，及时和医保机构沟通解决，防止非基本医疗疾病（有责任性外伤、3 / 4 酗酒等）进入社保费用报帐，合理使用医保资金，保证了医保基金安全。 严把住院指征，防止挂床、压床住院，医保科专人到病房定期核查，对住院时间超 1 月以上的登记备案，重点监控；超 3 个月者要求科室书面情况说明，对涉及挂床住院，责令其费用由科室承担，并扣减科室绩效管理。 理控制住院人均统筹费用 医院既是医疗服务的提供者，又是医保政策的执行和管理者，监管费用质 量，合理使用基金，责任重大。医疗服务项目严格按照物价标准规范收费，把费用质量和医疗质量相结合，对住院病历费用逐项审核，做到有收费就应有可查的记录依据，禁止重复收费或打包收费。对出现的缺陷问题，要求科室限期整改，并提出持续改进的书面整改措施，未发生重大的不合理的医保费用，医保拒付费用逐年减少。 合理控制人均统筹医疗费用，医院坚持 ” 因病施治，合理检查 “ 的原则，杜绝大处方及超范围治疗、检查，争取医保政策的支持，制订门诊肿瘤病人放、化疗实施方案，即适于门诊放、化疗的肿瘤病人，其费用按住院医保政策管理和报销 ，既避免了挂床、压床住院，又减轻了重大疾病患者费用负担。把提高床位周转率，缩短人均住院天数，人均统筹费用列为科室目标任务考核内容，人均住院天数由 3 年前4 / 4 的 14 天缩短为 ，人均统筹费用年增长控制在 5%范围内。 为了落实新医改精神，顺应医保单病种付费方式，与相关部门协作，对白内障、阑尾炎、胆结石、冠