卫生院质量安全制度

1 / 16 卫生院质量安全制度 卫生院质量安全制度 一、医疗质量管理制度 设医务科、门诊部主任具体实施。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是科室质量管理第一责任人，全面实行医疗质量责任追究制。 2 医务科要加强全员质量和安全意识教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。首诊医师要对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科转院等负责。不得因强调交费、挂号等手续延误抢救时机。一时 难以确定的属哪科处理的急诊病人、疑难病人，首诊科室和医师应积极组织抢救治疗，不得推诿病人，延误病人抢救治疗。新入院病人，当班接诊医师应就患者的诊断、治疗、预后及可能发生的并发症与患者或家属进行交流并记录。住院期间患者病情发生变化或需更改诊疗方案，负责医师应及时告知患者或家属，在病志中记录并由患者或家属签名认可。病人转院或到院外做任何检查和处理须经科主任批准。所有就诊和住院病人，应严格执行医院规范检测项目的管理制度，杜绝印象诊断。治疗效果也应以检查结果作为依据。病人出院前一天有经治医师同意患者出院的查房记录。 患者出院前经治医师应告知患者或家属。 2 / 16 3、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，认真履行。重点是医疗、公卫、护理、医技科室的日常质量管理。 4、核心制度包括首诊医生负责制度。 5、医务科每周查房不少于 2 次，经治医师实行 24 小时负责制，每天查房不少于 1 次，并及时完成查房记录。 6、严格执行医院专病专治的有关规定。 7、严格执行卫生技术准入制度。科室开展新技术、新项目前应通过认真调研、论证，履行审批手续，经相关部门批准后方可实施。 8、合理用药。严格执 行医院临床用药管理制度，遵循抗生素合理运用指导原则及分级原则。认真学习药品管理法，严格执行处方管理制度。（医务科负责组织学习药品管理法、处方管理制度） 9、安全用药。药师对处方用药合理性进行审核，保证用药安全。错误处方拒绝发药，辨认不清的处方及时找医师辨认，做到准确发药。调剂处方时必须做到 “ 四查、十对 ” 。不发不合格药品和过期失效药品。药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导 10、上班时间工作人员必须坚守工作岗位。不准溜班、串班、擅离职守、议论是非影响团结。 11、值班医师接诊疑难、复杂、危重、抢救病人应及时报告上级医师。鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，对3 / 16 主动报告医疗不良事件的科室或个人给予奖励。 12、进一步提高临床用药的安全性，加强特殊病人管理，危重病人实行日报制及零报制（报医务科）。 13、医院科提供的技术服务，应是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术。且应具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。院长或医务科长，每周在院周会上就前阶段医疗质量、医疗安全情况作综合讲评，指出存在问题及整改意见。 14、建立健 全医疗质量和医疗管理责任制，加强全员医疗安全意识教育，树立安全第一的观念。每月组织一次或不定期组织院内大查房，重点是检查医疗护理质量以及劳动纪律、着装、后勤保障与安全保卫等。医务科长要把工作重点放在抓医疗、护理质量上，深入临床第一线，掌握医疗动态，防范医疗纠纷和医疗事故发生，提高医疗护理质量。 15、对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理。急诊要 24 小时应诊，做好一切抢救的准备。病房要做好急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。重点病人诊疗不只是医师、护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节失误都会导致不良后果。重点病人应建立日报制，建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实。强调医务人员坚守岗位，做好交接 4 / 16 调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程。强调一切抢救药品器械、敷料等到位，标记和管理措施。强调重大抢救必须报请领导亲临参加指挥。强调在危重病人抢救过程中各科室的支持与配合。凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，做到心中有数。主动帮助科室解决抢救工作的矛盾，并进行必要的组织协调。 16、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病人及时检查，填写病历，给予必要的的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 17、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱层次分明，只能包含一个内容。医嘱不准涂改，如必须更改或撤消时，应用红笔在医嘱上签 “ 取消 ” 字样，并在执行处签名。无论是医生或护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者的全名。医师开出的医嘱要护士按时执行。严禁不看病人就开医嘱。凡此现象 ，护士应拒绝执行。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录，及时向经治医师报告。 18、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）执行医嘱时要进行 “ 三查八5 / 16 对 ” 。 19、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，要注意配伍禁忌。配方时，查对处方的内容、药物 剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 20、住院病历书写的基本要求 、新入院病员必须填写一份完整病历，肉容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、体格检查、化验、检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 2、书写力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊 应即刻检查填写。 21、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员是，及时报告。职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时，及时报告。 22、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒真、剪贴。医师应签全名。 6 / 16 23、门诊病历书写的基本要求 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位和住所要填写清楚。主诉、现病史、既往史、各种阳性体和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需 记载于病历上，由医师书写签字。 24、病人谈话告知制度 、在医疗护理活动中，应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解签其咨询，加强护理沟通。 、从接诊病人到病人出院的全过程，护理人员有责任主动热情地对病人及家属实施谈话告知，对病人及家属提出的问题要认真负责地回答，取得病人及家属的信任与配合，不能给予答复的，报告护士长，护士长积极与患者取得沟通或与有关部门联系协调解决。 、护理谈话告知内容包括：入院告知、特殊治疗及特殊检查前告知，护理措施风险告知等 。 、入院告知重点：环境设施、安全知识、管床医生、责任护士、住院制度等。 25、病人投诉处理制度 由医疗问题所致的纠纷，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化。接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此为止。如患者不能7 / 16 接轻受，向医务科，门诊部主任报告。 26、医院医疗纠纷处理部门的设置及其职责 、医院成立医疗纠纷调处领导小组 、医疗事故应急预案 、医 务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。 27 被告知对象 、 18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。 、神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书。 、前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属惑患者委托的其他被告知人。 、因患病等原因导致无法正确表达自 己意思的患者，可以告知患者的监护人或其他近 对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。 、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主8 / 16 管的卫生行政部门。 、经授权的被告知对象可以是多人，但应当约定其中任何一人的签字有法律效力。 28、告知方式 、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。 、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出具的书知告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。 、见证告知是指第三人在场见证的告知方式。当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。 、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。 、患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答。解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回问题或对患者及其亲属态度粗暴。 29、疫情报告制度 9 / 16 、疫情报告实行网络直报。公卫办负责。 、全院所有临床医师均为疫情法定报告人，发现传染病病人时及时报告疫情。 、疫情专报人员，应每天收集疫情，分类登 记，及时网络直报。 30、医疗废物管理制度 、认真实行中华人民共和国传染病防治法和医疗废物管理条例等有关规定，严格医疗废物的管理，严防因医疗废物导致传病传播和环境染染事故发生。 、建立医疗废物的暂时贮存设施、设备。不露天存放医疗废物，暂存时间不能超过 2 天。 、加强对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员的相关法律法规、专业技术、安全防护、紧急处理等知识培训。实行医疗废物登记制度，资料至少保存 3 年以上。防止医疗废物流失、泄露、扩散，严禁任何转让、买卖医疗废物的行为。 31、处方管理规定 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核肉容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及10 / 16 结果的判定。处主用药与临床诊断的相符性。 剂量、用法的正确性，是否有重复给药现象，是否有潜意在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师。 药师发现严重 不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂。及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。药师调剂处方时必须做到 “ 四查十对 ” ：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师在完成处方调剂后，在处方上签名。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方不得调剂。 32、发热门诊工作制度 发热门诊 24 小时安排人员值班，值班期间医务人员不得擅自离岗，不得以任何理由延误诊治。诊室通风良好，保持清洁。疫情报告人员应加强责任心，及时核 对疫情报告卡片。如漏报、迟报、谎报疫情，导致发生传染病传播事件，后果严重者按中华人民共和国传染病防治法有关规定追究刑事责任。发现确诊或疑似病人后，立即按程序上报疫情，不得迟报或漏报。对待患者要热情、耐心、细致、一视同仁，不得轻视、蔑视传染病人。 33、腹泻门诊工作制度 腹泻门诊要求常年开诊， 24 小时有人值班。 11 / 16 发现副霍乱病疑似或确诊病例，心须立即网络直报，并填写传染病报告卡片。疑传病例在确诊或否定诊断后，应做订正报告，严防迟报或漏报。服泻门诊发现其他传肠道染病，按照传染病 管理办法实施细则填写传染病卡片和进行网络直报。划分清洁区、污染区、半污染区，有明显的分区标识。医务人员进、出腹泻门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽，并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换一次，有污染时即时更换。病人的病历、化验单及收回的药瓶等必须经消毒后再行保存和使用，病人的呕吐物。 二、除上述制度外，各科室还应注意。 1、公卫科工作制度 严格执行传染病报告法、母婴保健法，食品、药品安全法，认真完成上级部门的各项工作任务，严格操作程序，规范操作方法，防止重大突 发公共卫生事件的发生。 2、内科工作制度 内科具有疾病种类多，危重病人多，病情复杂及诊断、治疗技术难度大等特点，因此，除应遵守全院共同性的规章制度外还应注意： 1、严格三基训练，加强科内医务人员医学基础理论及临床知识的学习提高。严格医疗质量管理，减少医疗工作的盲目性和随意性。 2、加强对合理用药的管理，严格掌握用药的适应症、12 / 16 禁忌症、时间及途径等，同时不可忽视综合性治疗，包括护理、营养、精神、理疗、中西医结合等。 3、加强对医务人员的医疗安全教育，建立健全安全制度，防范医疗差错事故的发生。 4、及时处理差错事故，认真总结经验教训。 3、妇产科的工作制度 妇产科除应遵守全院共性的规章制度外，针对妇产科的工作特点应注意： 1、加强妇产科手术的质量管理。严格执行无菌技术管理制度，不断提高医疗护理质量。 2、严格执行产科夜值班制度，保证临产妇能及时住院分娩。在产妇分娩过程中，做好导乐工作。做到热情、认真、耐心、细致，消除产妇的恐慌，减少生产中的痛苦，保证母婴安全。 3、加强对分娩室的管理，分娩室的出、入流程同手术室要求，新生儿出生后，将新生儿的一般情况如性别，有无畸形等，向家属或产妇交待清楚。 4、针灸理疗室工作制度 、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。 、理疗工作人员应经常深入病房会诊病员，按会诊13 / 16 要求检查诊断，确定理疗方法与疗程，并真写会诊记录反馈回病房。对不方便搬动的住院病员，可到床边治疗。 、严格无菌操作，针具必须严格消毒，防止交叉感染 、凡留针治疗者，手术不得离开岗位，注意观察员变 化，取针时要注意防止漏针、断针。 、采取电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 经常检查针具是否守好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 、严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 、对异性病员推拿治疗时，治疗部位暴露要适当，治疗时要严肃认真。术者要文明施术，手法选用得当，不得为省力敷衍了事。 、推拿医生在治疗后应洗手，注意手部清洁卫生。 5、功能科工作制度 化验采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、14 / 16 时间、皮肤。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 38、工作人员不得向其他任何人以任何形式透露患者的检查结果，即便是实验结果有必要与同行探讨时，也仅仅是探讨实验本身，而不要透露与实验无关的任何信息。 不得向患者以外的任何人公开患者的检查项目，更不得以患者的某个检查结 果当作笑料向别人透露。 6、护理部管理制度 、护理部是护理办公场所，保持安静，禁止吸烟。 、物品放置整齐、定位、有序，室内保持经常清洁。 、工作人员必须穿戴工作衣帽，着装、仪表符合要求。 、工作人员不得在站内聊天，非本院工作人员未经允许不准进入护理站。病人、陪护及探视人员未经准许不得翻阅病历。 、保管好物品。交接 清，站内清洁整齐。 、收到病人呼叫信号，随叫随到。 、及时填写和更换住院病人卡片、人 数、姓名及护理级别。 、物品固定放置，