医药卫生060329中枢神经系统脱髓鞘病刘秀琴课件

CNS 脱 髓 鞘 病,CNS髓鞘螺旋状结构的最外层由少突胶质C.的C.质舌状突起构成，具有保护轴突，传导N.冲动和绝缘等作用,定义： 是一大类病因不同，临床表现复杂， 但以N纤维髓鞘脱失为共同病理特征而 轴索和N细胞受损相对较轻的N.S疾病。,N.S脱髓鞘疾病分类： 1、周围N.S脱髓鞘疾病 Guillain- Barre Syndrome（GBS） 2、CN.S脱髓鞘疾病 髓鞘破坏型：髓鞘形成正常，由于免疫介导、 病毒感染，代谢障碍或缺血缺氧等引起髓鞘 破坏。 髓鞘形成障碍型：由于遗传代谢异常影响髓 鞘的形成，如异染性脑白质营养不良，肾上 腺脑白质营养不良。,急性播散性脑脊髓炎 急性出血性白质脑炎 多发性硬化 弥漫性硬化 同心圆性硬化,免疫介导的脱髓鞘疾病 （炎性）,是以弥漫性脑、脊髓白质脱髓鞘损害为主要特征的急性炎性脱髓鞘病。,二、急性播散性脑脊髓炎（ADEM, Acute disseminated encephlomyelitis),（一）病因： 1、疫苗接种后ADEM 2、感染后ADEM(包括发疹性感染，如麻疹，风疹等) 3、特发性ADEM: 缺乏明确的疫苗接种或感染性疾病史，但常有非特异性因素如受凉、淋雨、外科手术、人流等。,（二）发病机制： 其发病、病程及病理改变与EAE相似，临床免疫研究结果提示： 以细胞介导的免疫反应为主，不完全 排除体液免疫的参与，其致脑炎的抗原是 以CNS的碱性蛋白的特异性氨基酸序列。,感染,预防接种,髓鞘破坏或触发了过强的免疫反应,特定条件或个体的特异性反应,ADEM,（三）病理： CNS白质内小血管周围散在髓鞘脱失病变可融合及明显的袖套状淋巴C、浆C和巨噬C浸润。 明显的胶质C增生。 轴突相对完好。 电镜：髓鞘F上有免疫复合物聚集。 严重病例灰质也可受累。,（四）临床表现： 好发于儿童和青壮年 散发、四季均有 急性或亚急性起病，起病时可伴发热、头痛等一般症状。常于病前1-2周有感染或疫苗接种史，腹泻、受凉、淋雨、手术史。,脑和脊髓弥漫受损的表现,大脑受累 多有精神症状约1/2-1/3病人以精神症状 为首发 不同程度的意识障碍 偏瘫、言语障碍、锥体束征、不自主运动 颅内压增高，脑疝 Epi发作 or 持续状态,脑干受累：颅N麻痹、交叉瘫、四肢瘫 小脑受累：共济失调 脊髓受累：截瘫、四肢瘫、膀胱功能障碍等 神经根受累 受累的部位及程度不同，其临床表现多种多样，但以头痛、呕吐、精神异常、意识障碍、Epi发作及瘫痪为主要表现。,CSF：常规：压力可升高；WBC及蛋白 轻中度，以单核C为主（1/2-1/3 可正常）。 Ig，以IgG.M增高明显，OB(+)， 髓鞘碱性蛋白(正常1ng/ml)。 EEG：80-90%的病人不同程度异常 弥散性慢波为主、可局灶偏盛。,影像学： CT及MRI 白质内散在、多发、大小 不等的脱髓鞘病灶，病灶 可有点状，斑片状或环状增强。 CT-低密度改变 MRI-长T1、长T2信号 MRI优于CT。 影像学的恢复迟于临床。,（五）、诊断及鉴别诊断：,1、诊断：急或亚急起病，发生在预防接种后 或感染后，CNS弥散性损害，应考 虑ADEM。 2、鉴别诊断： 病毒性脑炎：病毒学及血清学检查 ADEM病变主要位于白质内 影像学 病毒性脑主要侵犯灰质 颅内占位病变:(转移瘤，CNS原发性淋巴瘤)影像学 与M.S鉴别,（六）预后： 急性期可死于呼吸、循环衰竭、脑疝及继发感染。平稳过渡急性期，尽管病情严重，也可恢复，可不遗留严重后遗症。 死亡率因诱发因素不同而有所不同。麻疹后的ADEM死亡率(20%)疫苗后(10%)疱疹水痘后(5%),四、多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS） 常发生于年轻人，以CNS白质的多发区域的炎症、脱髓、胶质疤痕的病理改变为特征的慢性疾病。,流行病学概况,发病年龄 多在2030岁，10岁前及60岁以后少见（最小3岁， 最大67岁）。70%在2140岁。 性别 男：女 1：1.43.1（晚发者性别比例无显著差异） 地区分布 高患病区 北欧，北美，加拿大南部，澳大利亚北部，新西兰 中患病区 南欧，南美，小亚细亚，中东，印度，南非，部分北非 低患病区 日本，中国，拉丁洲 种族 白人患病风险高，亚洲人和黑人低,（一）病因和发病机制： 遗传因素种族易感性，家族及孪生子研究 环境因素移民的研究 免疫异常 免疫异常 遗传易感的个体由环境因素促发免疫反应,周围血 CSF CNS病理 脱髓鞘的动物模型,（二）病理特点： 脑脊髓白质、视神经通路散在、多发、不同程度、不同时期（新鲜的及陈旧的）脱髓鞘斑，严重时轴突也可遭到破坏。脑的病变以脑室周围的白质更为多见。 新鲜病灶 大体标本呈粉红色，镜下充血、水肿、脱髓、血管周围炎C.浸润 陈旧病灶 大体标本呈灰色，镜下星形胶质C.增生形成硬化斑,（三）临床表现： 多发生于10-50岁之间，20-40岁多见（我科统计65.7），女男 1、以急性或亚急性起病为主，也有慢性起病者（256例中29.3），病前可能有一定诱因，以上R.道感染为多见。其次 受凉、劳累、外科手术等。,2、N.S症状： 单或双侧视N炎或球后视N 炎视力障碍,中心暗点， 眼球转动痛 视交叉或视束受累相应 的视野缺损 * 脊髓受累：常呈多节段、不对称的部分 性脊髓损害的表现 Lhermitter征可作为首发或伴随症状 痛性痉挛,* 视N受累,* 小脑受累 * 脑干受累：核间性眼肌麻痹是具有一 定特征性的临床表现。 表现：向一侧水平凝视时，病变侧 眼球内收不能，病变对侧眼球外展且有 单眼眼球震颤。（内侧纵束受累、会聚能力保存） * 大脑半球受累,上述部位受累的频率，根据国内及亚洲其它国家的资料，亚洲的 MS 与西方有一定差别，亚洲以视 N、脊髓受累多见，西方国家以脑干、小脑、脊髓受累多见。 如 视N.损害 我国63%(N=256),日本73%(N=1084),美国34% 小脑损害 我国44% 日本34% 美国77%,3、首发症状：以感觉障碍、肢体无力及视力障碍为多见，其次为走路不稳等脑干小脑症状。 4、短暂阵发性症状： 以痛性痉挛最为常见 Epi发作 括约肌功能障碍 眩晕、复视、三叉N痛、构音障碍 感觉异常,5、实验室： CFS： a.常规-约1/2-1/3病人正常。一部分病人可有 压力，C数及蛋白轻度，细胞数轻度， 以淋巴C为主。 b.IgG 24h合成率，OB(+)【90%以上 OB(+)】CNS感染及其它炎症性疾病也可呈（） c.MBP（活动期） 正常1ng/ml(0.55mmmol),80%病人急性复发期MBP增加到4ng/ml 电生理： EEG:可显示异常(30%)急性复发期异常率高，异常改 变明显。减慢或癫痫放电,随病情好转改善。 诱发电位：视、听、体感及运动诱发电位可显示有关 的传导通路的临床及潜在的病灶。,影像学： CT：显示大脑及小脑的病变，脑干的病变 因颅底骨的干扰显示不清。 表现：大脑半球白质特别是脑室周围散在、多发、大小不一的低密度病变。在活动期，注射照影剂后增强。小脑半球白质也可见低密度病灶。 MRI：分辨力强不受骨干扰，可比CT显示更 多的脱髓鞘病灶，特别是脑干和脊髓部位的病灶，典型所见是大脑白质及脑室周围长T1,长T2多发病灶。活动性病灶实性、斑点状或病灶边缘强化。 CT与MRI均可发现临床下的脱鞘病灶，特别是大脑半球的病灶。MRI更优于CT，阳性率可高达80%以上。,（四）诊断与鉴别诊断： M.S的诊断： 1、CNS多发病灶 2、复发缓解的病程 3、排除其它疾病 在排除其它可能后，具有1，2二个特点者，属于临床确诊。具有1个特点者，属于临床近于确诊的病例。 实验室检查特别是诱发电位及影像检查有助于发现潜在的病灶，帮助临床诊断。 CSF的IgG合成率及OB也可做为实验室支持诊断的指标（Poser的诊断标准）。,鉴别诊断： 1、脊髓血管畸形及囊性肿瘤可有 缓解复发的病程应鉴别 2、脑干肿瘤也可有症状一度缓解的过程 3、多发性脑梗塞-既有多发病灶又有 缓解的病程 4、慢性进行性多发性硬化需与变性病 鉴别-影像及免疫指标 5、ADEM,影像 MRI帮助,MS与ADEM的共同点 1、都是免疫介导的CNS的脱髓鞘（发病机制 免疫介导病理脱髓鞘改变） 2、均可急性、亚急性发病 3、病变多灶：临床均有大脑、小脑、脑干、 脊髓症状 4、CSF改变有共同处：Ig、OB、MBP 5、急性期治疗均用免疫抑制剂,ADEM与MS的鉴别：,（五）病程与预后 M.S的典型病程特点是复发缓解，临床病程有不同类型，与预后相关,复发缓解型（R-R） 最常见。疾病早期有多次复发缓解，对治疗反应好。约10，终生复发相对少，累积残疾轻微 继发进展型 R-R型患者出现渐进性症状恶化，伴或不伴急性发作，占R-R的50 原发进展型 缓慢进展，无缓解，无急性复发，对治疗反应差 进展复发型 少见，发病后逐渐进展，间有复发,病程与预后,无可靠的预后指标 预后的参考指标 好的预后 病后5年仍轻残 最初症状急性发生，完全、迅速缓解 发病35岁 第1年只有1个症状 感觉症状，轻度视N.炎 差的预后 多症状起病 小脑体征，眩晕及皮质脊髓束征,病程与预后,残疾 10年后70的病人由于认知、记忆障碍、痉挛性截瘫和括约肌障碍，不能全时工作 死亡 少见。死因：继发感染（支气管肺炎、褥疮感染、败血症）其它合并症，自杀,五、脱髓鞘病的治疗,（一）急性期或复发期治疗： 1、皮质类固醇及ACTH： 作用机理：抗炎症及抑制免疫反应，降低血 脑屏障通透性以减轻脑水肿，阻 止免疫因子进入脑组织以抑制髓 鞘脱失。在急性期促进病程缓解。 ACTH时通过刺激肾上腺皮质产生皮质类固 醇，而肾上腺皮质对ACTH反应个体差异很大， 所以ACTH治疗效果不如皮质类固醇。常用的口 服皮质类固醇是强的松：生物半衰期较短（对 肾上腺皮质功能的抑制小）,在MS急性活动期及AEDM急性期一般静脉用药 大剂量甲基强的松龙静脉冲击疗法 500-1000mg/日3-5d 对急性、严重迅速发展的病人效果更突出 氢化可的松 200-300mg/d5-7d 地塞米松 20mg/d , 5-7d 静脉后改为口服强的松 60mg/d，逐渐减停,2、其它免疫抑制剂（对皮质类固醇反应差者及进展型） 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 环磷酰胺 环孢霉素A 3、免疫球蛋白 对R-R型连用3-5d，根据病情每月巩固1次36个月 4、血浆交换,（二）预防复发 -干扰素（interferon, IFN） 1993年以后在美国及西方国家，应用于临床（临床安慰剂对照试验）。 二种类型： IFN-B1a(Avonex, Rebif) IFN-B1b(Belaseron) 临床观察 减少复发（30左右） 减轻疾病严重性 MRI平均病变数降低 显著降低残疾进展及严重性,6、氨基酸聚合物Copolymer-1（Cop-1） Cop-1与MBP结构相似 二者存在交叉免疫反应 Cop-1能抑制诱发动物EAE而其自身无致脑炎活性 临床应用证实（随机双盲安慰剂对照）能改变 RRMS的自然进程 降低复发率，改善神经功能缺损,（三）对症治疗 降颅压（有颅压增高者） 支持疗法 发作性症状 理疗、康复-促进肢体功能恢复 处理膀胱功能障碍，防止泌尿系感染 心理社会治疗 控制合并感染 肌强力增高者可用Baclofen,病 例 1 患者 男 70岁。因发热1月余、言语减少、嗜睡、尿潴留10余天，于05.1.24日入院。缘患于入院前1月余洗澡后出现头晕，呕吐及头痛伴低热，当地头MRI示右底节区腔梗，按脑梗治疗无改善，持续低热，逐渐精神萎靡，反应减慢，言语减少，答非所问，近数日嗜睡，尿潴留，肢体活动减少。当地曾按感染治疗无效。病来无抽搐、复视及饮水呛咳等症状。 既往患高血压20余年，服卡托普利。血压维持在130/80mmHg，否认糖尿病、TB、肝炎及药物过敏史。 查体：嗜睡，无自发言语，可执行简单指令，如睁闭眼。颅N.无特殊，四肢均有自主活动，肌力检查不配合，双上肢肌张力增高（沿管样），右著。双下肢肌张力低。双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射明显降低。双引出Babinski及Chaddock氏征。感觉检查不满意。T3以下无汗，T6以下皮肤划纹无红色反应。 颈有抵抗，Kerning 及Lasegues征（）。留置导尿。 头颅MRI 右额叶深部及侧脑室前角外侧、双侧半卵圆中心白质多发片状长T2，长T1信号。 CSF 压力150mmH2O，细胞数22/mm3，WBC12/mm3，氯化物115mg/dl，蛋白98.9mg/dl，糖49/mm3，OB(+)，IgG合成率19.7mg/24h。 EMG及NCV 示周围N.受损。 经皮质类固醇及容生静丙治疗，病情改善出院。,病 例 2 患者 女，30岁。因双下肢瘫痪、尿潴留一周于2003.3.2入院。一周前无明显诱因出现左下肢麻木无力，1-2d后右下肢也出现无力。麻木向上发展至下腹部，2d前下肢无力加重，不能行走，排尿困难，为明确诊断及进一步治疗收入院。发病前后无发热，病后无复视、吞咽困难、抽搐及意识障碍。 2年前患者有过一过性右侧面部疼痛。1年前曾有左眼视力突然下