宽qrs波心动过速鉴别诊断新流程2017课件

宽QRS 波心动过速鉴别诊断 -,兴义市人民医院-心血管内科 徐佐厅,宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况,宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速。 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。,3,宽QRS心动过速的主要类型,4,鉴别宽QRS 波心动过速的依据,病史 体检 ECG 12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石,5,鉴别宽QRS 波心动过速的依据,病史-支持室速的临床线索 有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者 宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可伴有心音分裂 采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者,7,鉴别宽QRS 波心动过速的依据,体格检查-寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等,8,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞 心动过速终止 无反应 AVRT AF Af VT AVNRT 自律性房速 SNRT IART 自律性房速 运动诱发的非器质性VT,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,以下ECG特征直接诊断-室速 房室分离 无人区电轴 胸前导联R波同向性,10,房室分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）,无人区电轴,QRS 波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0110 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在,12,无人区电轴,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,山西医科大学第一医院,胸前导联QRS 波同向性,QRS 波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别,15,胸前导联QRS 波同向性,16,17,（三）心电图诊断和鉴别,Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步,宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断 诊断流程,Wellens 流程（1978 年）,QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获,18,Kindwall 流程（1988 年）,V1、V2 导联的r 波时限30ms V1、V2 导联S 波降支有切迹 V1、V2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms,19,Brugada 流程（1991 年）,胸前导联无RS 型QRS 波 RS 间期100ms 房室分离 具有室速QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：V4V6 导联以负向波为主；V4V6 导联有qR 波；房室分离。,20,Vereckei 流程（2007 年）,房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1,21,22,Brugada 四步法,23,第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,Brugada 四步法,24,第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步,Brugada 四步法,25,第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,Brugada 四步法,26,第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S1,Brugada 四步法,27,注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法,室速的诊断和鉴别诊断法,28,室速的诊断和鉴别诊断 -Antunes三步法,Antunes三步法： 室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断,29,室速的诊断和鉴别诊断 Verechei四步法（新四步法）,Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比,30,室速的诊断和鉴别诊断 Verechei四步法（新四步法）,31,Vi/Vt的测量： 同一导联双相 或多相QRS波 群的起始40ms 和终末40ms的 电压变化之比,室速的诊断和鉴别诊断 Verechei四步法（新四步法）,32,新四步法的实际运用,未见房室分 离，故进入下 一步的aVR标准, 可见该导起始 波形为“R”波 VT,33,未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表现，故第三步诊断： VT,新四步法的实际运用,34,按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS100ms,(110 ms),诊为VT。然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT 心内电生理 证实为SVT,新四步法的实际运用,aVR 导联的特点,aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形,35,aVR 导联的特点,与左室除极综合向量几乎平行,36,aVR 导联的特点,记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠,37,aVR 导联的特点,aVR 导联的QRS 波图形,38,aVR 单导联诊断的4 步新流程,在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。 aVR 新流程 新流程的新理念 aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值1,39,aVR 新流程,QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 QRS 波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt 值1 为室上速,40,aVR 新流程,41,新流程的新理念,省略房室分离及QRS 波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei 发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用aVR 单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化,42,新流程的新理念,室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。,43,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波,44,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波,45,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 临床评价： 敏感性为38.9% 特异性为98.2% 正确诊断率为98.6%,46,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,47,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,48,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,49,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 机制与意义 aVR 导联的QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r 波而形成rS 型QRS波。 室上速合并束支阻滞时，尽管QRS 波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms 时，说明该心室的起始除极缓慢,50,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 临床评价 敏感性为28.8% 特异性为91.8% 正确诊断率为87.8%,51,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,52,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,53,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,54,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 机制与意义 室速时aVR 导联的QRS 波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS 波的除极速率起始缓慢,55,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,56,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。当Vi 值（QRS 波起始40ms 的激动速率）Vt 值（QRS 波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速,57,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1,58,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 机制与意义 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1,59,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,60,aVR新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,Vereckei 的aVR 新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS 波发生机制的鉴别诊断 房颤时绝对不整的QRS 波中，经常出现宽大畸形的宽QRS 波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性