坚持和完善现行的城镇居民和农合医疗制度.doc

浅谈进一步巩固现行的城镇居民和农村合作医疗制度 皖巢湖市无为县医保中心 沙先春自1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，并建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，真正拉开了医疗保险制度改革的序幕，并举得了很好实效，在此成功经验基础上，2003年国家试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和2007年实施的城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“居民医保”），这两项制度的实施，在一定程度上缓解了农村居民和城镇居民因病致贫、因病返贫的现象，尤其是标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖，也基本完成了两项制度规定的在2010年全覆盖。从近几年的实践看，在各级政府尤其是卫生部门、人力资源和社会保障部门的努力下，取得了各项保险参保人数不断增加、覆盖人群进一步扩大、待遇支付水平不断提高的好成绩。据社会保障杂志2010第3期提供的城镇职工、居民医保、新农合三项制度参保人数分别是：21961万人、18100万人、83300万人。但随着近几年来，有不少学者主张把居民医保制度和新农合制度合并一起实施，并在有些省份已经实行，本人的观点是不赞成这两项制度合并。本人认为一个县级统筹地区有两个医疗保险经办机构比一个医疗保险经办机构好，居民医疗保险归人事和劳动行政部门管理，新型农村合作医疗归卫生行政部门管理，这并不矛盾，这而是充分利用我国人口资源多的优势和现有的医疗保险经办机构资源，使其发挥了最大效益，同时也有利于形成在一个统筹地区范围内经办机构之间和行政管理机构之间在管理上存在竞争的态势，从而促进了行政机构的科学管理和经办机构服务质量的提高，这样就有可能让参保人得到了最大效益。从我县2009年度城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗缴费和报销比例就可以看出：如我县城镇职工医疗保险2009年度参保职工平均缴费基数是1490元（2009度我省缴费基数60%是1318元），规定单位缴纳工资基数的6.5%，在职职工缴纳工资的2%，退休人员个人不缴费，平均划入参保职工的个人账户约缴费基数的3.5%,这样除划入个人账户外，还要缴纳全额工资的5%左右进入统筹，全年要缴纳医保费895元;2009年度城镇居民参加保险个人缴费和各级财政补贴的合计300元，新农合个人缴费和各级财政补贴的合计100元，而三种保险进入统筹报销的比例分别见（表一、表二、表三）：住院医疗费用 （全 年）在职职工报销比例（%）级及以下一医院二级医院三级医院起付标准300400500起付标准以上到5000元（含5000元）8280785000元-10000元（含10000元）86848210000元-15000元（含15000元）90888615000元以上949290备注：退休职工报销比例比在职职工比例提高2个点（表一：无为县城镇职工基本医疗保险报销比例，年度统筹最高报销限额8万元 ）住院费用报销比例一级医院二级医院三级医院起付标准200300400起付线-5000元70%65%60%5001-20000元80%70%65%20001-60000元90%80%70%60000元以上95%85%75%（表二:无为县城镇居民医疗保险报销比例，年度最高报销限额8万）乡镇级定点医疗机县级定点医疗机构县外协议医疗机构县外非协议医疗机构起付标准100元300元500元600元补偿比例（名义补偿比）500元以下30%500元以下30%500元-30000元55%600元-30000元50%500元以上70%500元以上70%30001元以上65%30001元以上60%（表三:无为县新型农村合作医疗报销比例，年度最高报销限额5万）从以上比较得出，如城镇居民和新农合包括财政缴费在内的缴费之和（400元）比城镇职工缴费低很多，但两者之和报销的比例待遇不比城镇职工报销的低，年度最高报销限额反而比城镇职工高，如城镇居民和新农合整合在一起归一家行政单位管理报销的话，比例绝对不可能超过城镇职工医疗保险报销比例。本人认为应从以下几个方面完善现有的城镇有关各项医疗保险制度（如城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和离休人员老干部报销等制度）和新型农村合作医疗制度,而不是整合城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。第一：对药品目录和诊疗项目及医疗服务实施围范的统一。目前涉及到城镇医疗保险制度和新农合制度报销药品目录和诊疗项目的不统一，给医疗定点机构及医务人员来了诸多不便，更让参保人员看不懂和不理解，本人建议至少在省级范围内将尽快统一城镇有关医疗报销各项制度的药品目录和诊疗项目及医疗服务实施围范。第二：应该尽早统一城镇职工和城镇居民医疗保险信息系统。由于城镇职工医疗保险制度是实现最早的，各统筹地区都积累了一定的经验。本人建议，应该在城镇职工和城镇居民实现了统一的药品目录和诊疗项目及医疗服务设施范围后，将城镇居民的参保信息统一纳入到城镇职工医疗保险信息系统，或者将城镇职工的参保信息全部纳入到城镇居民医疗保险信息系统，这两项制度信息系统统一以后统称为城镇居民医疗保险系统，并取消现有的灵活就业人员参保制度和离休老干部报销单独管理制度，这些人员的参保信息全部纳入到统一的城镇居民医疗保险系统。第三：取消城乡社会医疗救助的补助模式。现有的城乡医疗社会救助由民政部门管理，本人应建议取消由民政部门管理模式，将符合政策规定享受城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗制度的人群分别归属由城镇居民医疗保险经办机构和农村合作医疗保险经办机构直接管理，由医保软件设定进入自动报销系统，由经办医疗保险机构支付，对涉及到特殊人群的群体在不同的系统上给予适当倾斜。把城镇职工医疗保险、离休人员的信息等全部纳入到城镇居民医疗保险信息系统，他们住院和城镇居民享受的待遇一致,那么怎样才能确保他们的住院报销待遇不降低呢，建议再将这些人员统一参加新农合，这些人员的缴费全部由单位出或当地财政补贴，住院时两边可以报销,这样他们住院报销的待遇比例就不降低了,单位参保职工还按工资基数原有比例划入他们的个人账户,离休人员门诊医疗费用在实行年度定额报销的基础上,给予一定补助,确保他们在门诊待遇上不降低,这样规定既减轻了符合条件参加城镇职工医疗保险制参保单位的经济负担和承担离休老干部医药费报销的财政负担，同时也夯实了城镇居民和新农合人员的参保人数，增加了搞风险能力。现在有的省市只是把城镇居民和农村居民放在一起参保，就说城乡一体化了，这只不过是形式上的一体化，并不是真正的一体化，因为考虑到