天津医科大学课件床医学七年制）消化系统影像诊断学

消化系统影像诊断学,第一军医大学南方医院放射科 段刚,第一节 检查方法,一、普通检查 1、腹部平片：仰卧前后位和立位 2、透视：胸腹联合透视,第一节 检查方法,二、造影检查 1、传统造影方法 概念：将造影剂引入器官后，使其充盈，从而在屏幕或胶片上获得隆起（充盈缺损）或凹陷（突出龛影）所铸成的剪影图象，可称之为“铸型”或“剪影式检查”。,医用纯净硫酸钡,一、造影检查,（2）检查方法 观察三相：充盈、压迫、粘膜相。,一、造影检查（充盈相）,一、造影检查(压迫相）,造影检查(压迫相）,一、造影检查（粘膜相）,一、造影检查（充盈相）,一、造影检查,2、双对比造影检查 概念：指器官被气体充盈膨胀后在X线上形成负性背景，少量高质量、高浓度钡剂勾画出囊腔器官形态，又称为“全景式”检查。,结肠低张造影,一、造影检查,（1）BaSO4特点：a：含量高；b：颗粒均匀；c：粘性好，流动性好，10-15cPa.S；d：悬浮稳定；e：耐酸性；f：浓度：食道、胃160%W/V；小肠 50-60%W/V 结肠 60-65%W/V （2）低张药物：盐酸山莨菪碱（654-2） 优点：效果好，副作用小。 （3）产气方法：注气 发泡剂 吸入,一、双对比造影检查,一、双对比造影检查,一、小肠双对比造影检查,一、造影检查,二、CT检查,适应症： 1、恶性肿瘤的分期（浸润范围及转移） 2、向肠壁外生长的粘膜下肿瘤 3、肠壁血肿、肠套叠、肠梗阻的病因诊断 4、肠系膜及腹膜后病变,二、CT检查,食管贲门癌,三、血管造影检查,适应症： 1、血管性病变 2、消化道出血 3、胃肠道肿瘤 4、胃肠道炎症 5、胃肠道损伤,四、胃肠道检查及其他检查技术的关系,胃肠道造影是胃肠道疾病物理诊断的主要和首选方法。纤维内镜、内镜B超、CT、血管造影是胃肠道造影检查的重要补充。,双对比检查与纤维内镜的比较,项目 纤维内镜 胃肠道造影 起源于粘膜的良恶性肿瘤、溃疡 价值较大 大 粘膜下的病变：间质性良恶性肿瘤 价值较大 大 器官改变为主的病变：疝、套叠、 憩室、慢性不全性扭转 价值小 大 功能改变为主的改变：吞咽障碍、 失迟缓症、返流 价值小 大 邻近病变的影响或侵及 价值小 大 技术复杂程度 复杂 简单,第二节 正常胃肠道X线表现,一、食管 四个生理性狭窄:1食管入口处；2主动脉弓压迹 3左主支气管压迹；4横膈裂孔部 食道粘膜：3-5条，纵行，平行。 生理表现: 两种蠕动:原发性,继发性 第三收縮波:食管环形肌的限局性不 规则收缩,正常食管X线表现,主动脉弓,左主支气管,左心房,二、胃,胃底,胃体,胃窦,胃的分型,鱼钩型 牛角型,胃的分型,位置,张力中等,胃角明显,位置,张力高,呈横位,上宽下窄,瀑布型 无力型,胃底大而向后反折,张力高,位置张力低,二、胃,胃的粘膜皱壁:皱壁显示为条状透亮影,皱壁间的沟内充 以钡剂,呈条纹状致密影.,二、胃,胃小沟：胃粘膜上纵横交叉的细小沟状凹陷，双对比相上，胃小沟粗细一致，轮廓整齐，1mm。 胃小区：胃小沟将粘膜表面分成无数大小邻近的小块，称为胃小区。正常呈圆形、椭圆形或多角形，大小较均匀，约1-3mm，超过3mm为异常。,胃生理表现,运动 蠕动:同时可见2-3个蠕动波 排空 2-4小时,三、十二指肠,降部,水平部,球部,升部,球后部,乳头,十二指肠,正常X线解剖： 呈“C”字形 分为 球 降 横 升部 球部：锥型 降部：十二指肠乳头,小肠,正常X线表现： 57米长。从空肠到回肠的移行是逐渐的。内腔变细，管壁变薄，环型皱壁趋于矮小，绒毛趋于稀疏而细小。 生理表现：运动能力：蠕动 钟摆 分节 正常排空时间：7-9小时排空 消化与吸收功能,大肠,正常X线表现：盲 升 横 降 乙状 直 结肠袋(X线主要特征) 无名沟 无名区 生理收缩环 回盲瓣 阑尾,五、大肠,五、大肠,第三节 胃肠道异常影象学表现,一、胃肠道轮廓的改变 1、龛影：是消化道壁溃烂形成缺损凹陷，被钡剂充填后，在X线下显示的钡斑影。切线位时，呈边缘向外突出的影像。,第三节 胃肠道异常影象学表现,一、胃肠道轮廓的改变 憩室 是管壁薄弱因内腔压力增高，或管壁被外在病变粘连牵拉形成的突出性病变,憩室与龛影的鉴别,项目 龛影 憩室 粘膜集中 有 无 腔内粘膜 无 有 大小、形态 不变 变化 周围管壁 常有变形 无变化,第三节 胃肠道异常影象学表现,一、胃肠道轮廓的改变 充盈缺损 是管腔壁内形成占位性改变,造影时不能被钡剂充填而形成。,二、管腔大小的变化,1、管腔狭窄 (肿瘤性,炎症性,外压性先天性,粘连性,痉挛性) 2、管腔扩张,三 位置及移动度的改变,内脏转位不良 间位结肠 先天性膈疝 推压 牵拉 下垂 动度增大 动度受限,左肝癌胃推压移位,四、粘膜皱襞改变,1、粘膜皱襞破坏 2、平坦 3、增粗、迂曲 4、集中 5、微粘膜皱襞改变：胃小区、胃小沟的变化,四、粘膜皱襞改变,增粗、迂曲,四、粘膜皱襞改变,粘膜纠集,四、粘膜皱襞改变,粘膜破坏,五 功能性改变,1、张力改变 （1）张力增强：生理性和激惹性。（2）张力减低 2、蠕动改变 蠕动增强、减弱及逆蠕动 3、运动力改变 （1）排空延迟，（2）运动力增强，（3）激惹 4 分泌功能改变,病人1： 男，30，吞咽 困难10年，主要症状 为咽下不畅和胸骨后 阻塞感，起初为断续性， 后期为连续性，用解痉 药物不能缓解，有呕吐 表现。,贲门失弛缓症,病人2： 女，50岁，吞咽困难 3年，起初为食物通过时有阻 塞感，其后逐渐加重。进食后 可引起呕吐、胸部不适和胸骨 后疼痛感。,中晚期食管癌（溃疡型）,病人： 男，60岁，觉胸背部不适 2年，有时有吞咽阻挡感和食物 返流现象。,食管憩室,病人4: 男，50岁，有30年饮酒史， 平均每天饮酒半斤。近两年来出 现大便匿血和黑便现象，一直当 胃炎治疗，近来加重，并有呕血 现象发生。,食管静脉曲张,贲门失弛缓症,一、病因：神经节变性 二、临床表现 三、X线表现： 1、食管下段对称性狭窄，呈“漏斗”或“鸟嘴状”。 2、管壁光滑，粘膜完整。 3、蠕动减弱或消失。 4、近段食管呈不同程度扩张，并可伴食物潴留。胃腔内无气或少 气。,贲门失弛缓症,贲门失弛缓症,贲门失弛缓症,贲门失弛缓症,食管下段对称性狭窄，呈“漏斗”或“鸟嘴状”。,贲门失弛缓症鉴别诊断,贲门部癌肿：肿瘤使管壁僵硬，管腔不能随呼吸改变，腔内粘膜破坏。 消化性食管炎：管壁柔软，稍毛糙，管腔扩张较轻。,食管静脉曲张,一、食管静脉回流 食管上段:甲状腺下静脉-奇静脉-上腔静脉 食管下段:胃冠状静脉-胃左静脉-门静脉,食管静脉曲张,三、X线表现： 1、轻度食管静脉曲张： a：食管粘膜增粗、迂曲 b：管壁略显不光整或锯齿状 c：粘膜间沟可呈虚线状改变 d：食管舒缩正常，钡剂通过顺利 3、中度食管静脉曲张 4、重度食管静脉曲张,食管静脉曲张,轻度食管静脉曲张 虚线样改变,食管静脉曲张,中度食管静脉曲张 病变累及食管中下段 正常的平行粘膜消失,代之以串珠状或蚯蚓样充盈缺损 管腔扩张 食管壁凹凸不平,食管静脉曲张,重度食管静脉曲张 病变累计食管全长 食管明显扩张 食管粘膜不见,代之以大小不一,形状不一的圆形或囊状充盈缺损,甚至“息肉样”改变,食管静脉曲张,食管静脉曲张鉴别诊断,食管裂孔疝：胃及食管充盈后可鉴别胃粘膜和曲张的静脉。 食管下段癌肿：癌肿较局限，上下界清楚，充盈缺损更不规则，管壁僵硬不能扩张。近端有梗阻征象,食管憩室,一、概述 二、根据成因分为： 1、内压性憩室； 2、牵引性憩室； 3、混合性憩室,食管憩室,食管憩室,食管憩室,食管裂孔疝,食管旁型,食管异物,一、潴留部位： 生理狭窄处 二、检查技术： 平片或钡棉检查,食管异物,不透光异物平片可显示其形态，位置 扁平异物,最大径面常呈冠状位显示，侧位相呈条状影,食管异物（钡棉勾挂）,食管异物,棉钡勾挂,食管异物（橙子）,与异物大小相仿的充盈缺损，钡剂梗阻。,并发症,瘘的形成 主动脉弓附近要注意大出血的危险,食管癌 （esophageal carcinoma),1、概述 2、早期食管癌的概念：限于上皮，固有层和粘膜下层，并未侵入肌层,且无淋巴结转移。 3、早期食管癌X线表现 A：食管粘膜皱壁的改变 B：小溃疡 C：局限性小的充盈缺损 D：管壁局限性功能改变,早期食管癌,进展期食管癌,病理类型： 大部分为鳞癌，少数为腺癌。 好发部位：中段多见，下段次之，上段少见 具有典型的临床症状：进行性吞咽困难等,进展期食管癌,分型： （1）髓质型 （2）蕈伞型 （3）溃疡型 （4）浸润型,共同X线表现： （1）粘膜皱襞的改变：中断破坏或消失 （2）腔内充盈缺损： （3）管腔狭窄 （4）龛影 （5）管壁的改变：不规则或轮扩线的破坏，管壁僵硬，不能扩张或蠕动。,髓质型食管癌的特点,范围长，恶性度高，侵犯全层向腔内外同时生长，粘膜破坏，形成溃疡及充盈缺损，管襞僵硬，管腔狭窄。,进展期食管癌（髓质型）,进展期食管癌（髓质型）,进展期食管癌（髓质型）,蕈伞型的特点,相当于增生型，向腔内生长，呈圆或类圆型，表面可光滑，多数有溃疡和糜烂，边缘较整齐，病变多在管襞周径的一不份。,进展期食管癌,蕈 伞 型,进展期食管癌,蕈 伞 型,进展期食管癌,蕈 伞 型,进展期食管癌,蕈 伞 型,溃疡型的特点,一面向腔内生长，一面溃烂形成巨大溃疡，溃疡底常深达肌层或穿透肌层。多局限于一侧，管腔无狭窄。,进展期食管癌,溃 疡 型,浸润型的特点,四周侵润，环型狭窄，与正常分界清楚，相当于缩窄型或硬化型。,进展期食管癌,浸 润型,进展期食管癌（浸润型）,进展期食管癌（浸润型）,进展期食管癌（浸润型）,进展期食管癌,髓质型食管癌伴食管纵隔瘘,食管癌,鉴别诊断： （1）贲门失弛缓症 （2）消化性食管炎 （3）食道静脉曲张 （4）食管外压性改变,第二节 胃溃疡,一、病理：从粘膜到浆膜深浅不一的壁龛。 二、临床表现 三、X线表现：,胃溃疡X线表现,1 直接征象：龛影 2 龛影口部水肿带： Hampton氏线（线征）切线位观时，龛影与胃腔交界处可显示一宽约1-2mm的透亮细线，常见于龛影的上下端，为轻微凸出并略向溃疡倒卷的肿厚粘膜固有层所造成。,胃溃疡X线表现,狭颈征：龛影切线观，其口部与胃腔连接处，有宽约0.5-1cm一段口径狭于龛影的口径，形如颈状。 项圈征：有时狭颈表现为宽约0.5-1cm,边界光整的密度减低区，形如颈部戴有一颈圈。 由凸出的肿厚的粘膜固有层和粘膜下层所造成。,胃溃疡X线表现,溃疡的间接征象 （1）粘膜纠集 ：粘膜形态与恶性鉴别 （2）胃变形 （3）幽门梗阻 （4）分泌增加 （5）胃动力及张力异常,胃溃疡X线表现,胃溃疡的正位及切线位观 龛影,胃溃疡X线表现,胃溃疡X线表现:,充盈相 腔外龛影,胃溃疡X线表现:,胃溃疡粘膜纠集,胃形态异常,胃溃疡X线表现:,吻合口溃疡,十二指肠溃疡,溃疡95%发生在球部，球后部仅5%，常单发，大小约1-3mm，易导致球部变形，球底部溃疡易致幽门管偏位、狭窄，幽门梗阻。 X线表现： 直接征象：龛影和球部变形 间接征象：球部痉挛（激惹征）；胃窦炎；胃腔空腹潴留液增多；反射性幽门痉挛；球部压痛。,十二指肠溃疡,球部见类圆形龛影 边缘光滑，周围有水肿带环绕 十二指肠球部变形 十二指肠激惹,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡,球部变形（山字样或三叶征）,十二指肠憩室,腔外的圆或卵圆型袋状影，边缘光滑整齐 粘膜伸入其中 有时其内可见充盈缺损。,十二指肠憩室,胃 癌,一、早期胃癌 1、概念：癌变仅限于粘膜或粘膜下层，而不论其大 小或有无转移 2、X线表现：A、胃小区粘膜结构紊乱消失 B、小龛影 C、小圆形充盈缺损,进展期胃癌,概念： 癌组织越过粘膜下层已侵及肌层以下者。 临床症状：上腹痛，消瘦，食欲减退。与发病部位和病变程度有关。,进展期胃癌,一、分型 Borrmann型 肿块型 Borrmann型 限局溃疡型 较大龛影伴全周性环堤，形成半月征，环堤外缘竖立与正常胃壁分界清楚，呈锐角，附近胃壁浸润少 Borrmann型 浸润溃疡型 环堤较低，宽窄不一或不完整，半月征显示率低，堤与正常胃壁呈钝角 Borrmann型 浸润型 充盈相“皮革胃”；粘膜相：粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形；双对比：胃小区、胃小沟破坏，代之以粗细不均或极不规则的沟槽阴影,发病部位,半数以上在胃窦部，其次为賁门胃底和胃体，发生在胃窦和胃体部70%靠近小弯和后壁，大弯和前壁少见。,进展期胃癌（肿块型或蕈伞型）,腔内巨大的充盈缺损 表面凹凸不平呈分叶状 表面有小的龛影 基底周围胃襞柔软，有明确分界,进展期胃癌,胃窦癌肿块型,进展期胃癌（溃疡型胃癌）,进展期胃癌（溃疡型胃癌）,小弯侧巨大的腔内龛影 溃疡边缘有“环堤征”、“裂隙征”、“指压迹”“半月征” 胃壁僵硬，边缘毛糙,进展期胃癌（溃疡型胃癌）,指压征-龛影口部有凸面向着龛影的弧形压迹，如手指压迫状，是由于粘膜和粘膜下层结节状癌浸润所造成 裂隙征-从龛影口部向外伸出数毫米至2cm左右长的尖角状阴影，位于两个指压迹之间，病理基础为溃疡周围的破溃裂痕或两个癌结节之间的凹陷间隙。 半月征-包括：1龛影位于腔内；2龛影周围有一边界清楚的环堤；3龛影大而浅，常呈半月形。 环堤征-龛影周围一圈不规则的透亮区，其病理基础为癌肿破溃后留下的一圈隆起边缘。正面观为圆形一圈，切面观为半弧形。其内外缘不规则。,进展期胃癌（溃疡型胃癌）,进展期胃癌（浸润型）,胃壁僵硬，边缘不整 胃腔狭窄变形 皮革胃,进展期胃癌（浸润型）,胃襞僵硬，边缘不整 胃腔狭窄变形,进展期胃癌,二、特殊部位的胃癌 1、贲门癌 2、胃窦癌,特殊部位的胃癌（胃窦癌）,胃窦癌,胃窦狭窄 管襞僵硬,胃窦癌,胃窦狭窄 管壁僵硬,特殊部位的胃癌（贲门癌）,胃底变形，胃壁僵硬 管腔狭窄，不能扩张 贲门区及食管下端受累变形、狭窄 近端食管扩张 癌肿浸润的胃壁及食管轮廓毛糙 透视下可见钡剂走行异常,贲门癌,贲门癌,贲门癌,软组织肿块,三、鉴别诊断,早期胃癌：胃息肉，粘膜下肿瘤，溃疡瘢痕 中晚期胃癌：胃淋巴瘤，平滑肌肉瘤，良性溃疡 肥厚性胃窦炎,胃良性溃疡与溃疡型胃癌的鉴别诊断, 良性溃疡 溃疡型胃癌 龛影形状 类圆形 ，边缘整齐 不规则，有尖角 龛影位置 腔外龛影 腔内龛影 龛影大小 多2.0CM 多2.5CM 龛影边缘 光滑、整齐 不光整 龛影口部 粘膜线、线圈征、狭颈征 指压迹、环堤、裂隙 周围粘膜 纠集的粘膜均匀，直达龛口 粘膜中断、 融合、 附近胃壁 柔软，有蠕动波 僵直、陡峭，蠕动 消失 ,胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断, 胃窦炎 胃癌 粘膜皱襞 破坏消失 存在，增粗迂曲 轮廓 不齐、陡峭 整齐如波浪状 胃壁柔软度 僵硬不变 柔软可变化 病变区与正常区分界 截然清楚 无明显分界 肿块 多有 无 蠕动 可见蠕动波 蠕动波消失 ,肠结核,一、病因：继发性肺结核 二、病变部位：好发部位依次为回盲部、常累及盲结肠、也可空肠、回肠。 三、病理；结核杆菌的数量，毒力及机体的变态反应、免疫反应决定了肠结核的演变过程 1、溃疡型：肠壁淋巴组织充血、水肿、干酪样坏死，肠粘膜脱落，形成环行溃疡，修复过程肠壁大量纤维组织增生，而致肠管收缩变形、变短及肠腔狭窄,肠结核,2、增殖型；早期粘膜充血、水肿，随后结核肉芽肿形成和纤维组织增生，致肠壁增厚、变硬，形成大小不等的结节状隆起的肿块并突入肠腔，管腔狭窄变形 3、混合型；同时存在 临床表现：腹痛 排便习惯改变 腹部肿块 肠外结核与并发症,肠结核X线表现,1、溃疡型： （1）跳跃征-因炎症及溃疡刺激,病变肠袢激惹现象明显,透视下见钡剂排空快,无钡剂或仅有少量钡剂呈线状,病变肠袢的远端和近端肠腔充盈良好,有如跳跃一段肠袢. （2）晚期 肠壁增厚，肠腔狭窄、变形、固定，盲肠缩短 （3）龛影：病变肠管呈不规则锯齿状,肠结核,盲肠、升结肠狭窄，僵直、短缩，腔内见充盈缺损。回肠末端出现“跳跃征”。,溃疡型肠结核,肠结核X线表现,2、增殖型 （1）病变部位 （2）肠腔变形、狭窄，粘膜肥大，并可出现息肉样或肿块样充盈缺损 （3）盲肠、升结肠缩短、上移，回盲瓣开大 （4）结肠袋消失,增殖型肠结核,盲肠、升结肠狭窄，僵直、短缩，腔内见充盈缺损。回盲瓣及末断回肠均受累。,鉴别诊断,克隆氏病：节段性 纵行溃疡 铺路石 肿瘤：充盈缺损大，境界清楚。,克 隆 氏 病,一、概述：非特异性局限性肠炎。 二、病理 1、好发部位：回肠末端，右侧结肠 2、病理改变：主要为胃肠道、肠系膜及局部淋巴结的非特异性肉芽肿性炎症。病变从粘膜下层开始，逐渐累及肠壁全层，早期粘膜水肿 坏死、脱落，形成纵形溃疡，溃疡较深，位于肠系膜缘肠壁，纵横交错的溃疡与肿胀的粘膜形成“卵石”。晚期肠壁增厚、变硬，管腔狭窄,临床表现,临床表现；腹痛 腹泻 腹块 发热及其他。,克 隆 氏 病,克隆氏病X线表现,以用双对比造影检查为佳 1、病变分布：呈节段性 2、早期改变：粘膜及粘膜下 水肿,炎性细胞浸润及分泌功能 亢进 3、线样征 4、口疮样溃疡,“靶征”. 5、纵横交错的线样溃疡,克罗恩病X线表现,6、鹅卵石征 7、腹腔脓肿,内外瘘管形成 8、非对称性,肠系膜侧较重,假憩室形成 9、肠壁水肿,肠间距加大 上述表现中1、5、6、7、8具有一定特征,克隆氏病,克隆氏病,鉴别诊断,肠结核 小肠恶性淋巴瘤,溃疡性结肠炎,概述：病因不明的结肠粘膜的慢性炎症性病变 一、病理：病变主要位于粘膜层。早期粘膜充血、水肿、坏死，形成多数不规则的浅小溃疡，残存粘膜形成圆形和棒状炎性息肉；晚期：粘膜下纤维增生，肌层肥大，致肠腔变形、短缩和狭窄 左半结肠多见，也可遍及全部结肠及末段回肠及回盲部。,二、临床表现,大便异常 腹痛 自身免疫症状 化验,溃疡性结肠炎X线表现,1.急性期：肠动力异常 （1）肠痉挛、激惹，出现“绳样征” （2）分泌液多 （3）锯齿状龛影 （4）“T”字形或领扣形龛影 （5）息肉样充盈缺损，肠外膜呈花边状（晚期）,溃疡性结肠炎X线表现,2.亚急性期 （1）粘膜：颗粒、结节及息肉状改变明显 (2)肠外形不规则 （3）结肠袋变形 （4）肠壁僵直，肠腔狭窄 3.慢性期 （1）结肠变短，结肠袋消失，肠腔变细如管状 （2）回肠末端扩张，粘膜呈颗粒状改变，回盲瓣开放(回流性回肠炎),溃疡性结肠炎X线表现,双对比相显示正常粘膜结构消失，代