问诊的内容

问诊的内容 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史 一、一般情况 内容 姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。 意义 便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊治负责。 可使医生获得与疾病有关的资料，为疾病诊断提供一定依据。二、主诉 （一）含义 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 （二）书写要求 1、主诉为主要症状或体征，只允许有1-3个。 2、主诉症的部位、性质、程度要描述清楚。 3、主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，复合主诉按主诉出现的时间先后排列。 4、主诉只能用具体症状、体征进行描述，不能写病名，证名。 5、主诉应采用精炼的医学术语。三、现病史 现病史病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。 1、发病情况起病时间，发病原因或诱因，最初症状及性质、部位，当时曾作何处理等。 2、病变过程按时间顺序询问病变过程。 3、诊治经过曾作过的检查，作过何种诊断，治疗情况。 4、现在症状问诊重点。四、既往史 1、既往健康状况 2、既往患病情况 （1）过去曾患过何种疾病 （2）是否接受过预防接种 （3）有无药物或其他过敏史 （4）作过何种手术治疗五、个人生活史 1、生活经历 2、精神情志 3、饮食起居 4、婚姻生育 5、小儿出生前后情况六、家族史 家族史 询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡原因。 意义 1、遗传性疾病 2、传染性疾病问现在症 问现在症：对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热 概念 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。 意义 寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。 寒 1、定义 病人自觉怕冷的感觉。 2、分类 恶风：遇风觉冷，避之可缓； 恶寒：自觉怕冷，得温不缓； 畏寒：自觉怕冷，得温可缓。热 定义 热即发热，病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部发热。 （一）恶寒发热 恶寒与发热同时出现表证 1、恶寒重发热轻风寒表证 2、发热轻而恶风伤风表证 3、发热重恶寒轻风热表证（二）但寒不热 只感怕冷而不发热里寒证 1、新病恶寒里实寒证 2、久病畏寒里虚寒证 （三）但热不寒 只发热而无怕冷之感里热证 1、壮热 2、潮热 3、微热1、壮热里实热证 指高热持续不退，不恶寒只恶热的症状。2、潮热 概念 指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。 类型 日晡潮热：下午3-5时热势较高者，常见于阳明腑实证。 午后或夜间潮热：午后和夜间有低热者，多属阴虚火旺所致。 骨蒸发热：有热自骨内向外透发的感觉者，多属阴虚火旺所致。 身热夜甚：发热以夜间为甚者，常是温病热入营分的表现。3、微热 定义 指发热不高，体温一般在38以下，或仅自觉发热的症状。 病机 气虚发热、阴虚发热、气郁发热、气阴两虚发热等。（四）寒热往来 恶寒与发热交替发作。 1.寒热往来无定时 少阳病 2.寒热往来有定时 疟疾 二、问汗 素问阴阳别论： “阳加于阴谓之汗。” 类型1 、表证有汗 风邪犯表证或风热表证。 类型2 、表证无汗 风寒表证。 类型3 、里证汗出 里热证、阳虚证、阴虚证。 类型4 、里证无汗 阳虚证或津亏证。1、自汗 临床表现 醒时汗出，活动尤甚。 临床意义 气虚证。2、盗汗 临床表现 睡则汗出，醒则汗止。 临床意义 阴虚证。 3、绝汗 临床表现 是指在病情危重的情况下，大汗不止。 临床意义 亡阴证（汗热而粘如油） 亡阳证（冷汗淋漓如水）4、战汗 临床表现 先恶寒战栗而后汗出。 临床意义病变发展的转折点 邪去正复（汗出热退） 邪盛正衰（汗出而身热不退）5、冷汗 指所出之汗有冷感的症状。 阳气虚或惊吓。6、热汗 指所出之汗有热感的症状。 里热蒸迫。7、黄汗 汗出色黄如柏汁，汗出粘衣。 风湿热邪交蒸。 局部汗出 头汗 半身汗 手足心汗 心胸汗 阴汗三、问疼痛 不通则痛 凡新病，痛势较剧，持续不解而拒按 不荣则痛 凡久病，痛势较轻，时痛时止而喜按 1、胀痛 气滞 2、刺痛 血瘀 3、冷痛 寒证 4、灼痛 热证 5、重痛 湿邪 6、酸痛 湿邪 7、绞痛 实证 8、空痛 虚证 9、隐痛 虚证 10、走窜痛气滞 11、固定痛血瘀 12、掣痛 筋脉疼痛部位 头痛 胸痛 胁痛 胃脘痛 腹痛 背痛 腰痛 四肢痛 周身痛五（一）、头晕 临床表现 患者自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，不能站立。 临床意义 肝火上炎 气血亏虚 痰湿内阻 肾虚精亏 瘀血阻滞 五（二）、胸闷 临床表现 胸部有痞塞满闷之感。 临床意义 痰饮内阻 心阳气虚 热邪壅肺 肺肾气虚 寒邪客肺五（三）、心悸 临床表现 患者自觉心跳不安的症状。 惊悸因受惊而心悸，或心悸易惊者； 怔忡无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者。 临床意义 心胆气虚 胆郁痰扰 心气、心阳亏虚 心脉痹阻 心阴、心血不足 脾肾阳虚五（四）、胁胀 临床表现 胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。多见于肝胆病变。 临床意义 肝气郁结 饮停胸胁 肝胆湿热 五（五）、脘痞 临床表现 患者自觉胃脘部胀闷不舒。脘痞是脾胃病变的反映。 临床意义 食积胃脘 胃阴亏虚 湿邪困脾 脾胃气虚 饮邪停胃五（六）、腹胀 临床表现 患者自觉腹部胀满，痞塞不舒，如物支撑。 临床意义 腹胀喜按者属虚脾胃虚弱 腹胀拒按者属实食积胃肠五（七）、身重 患者自觉身体有沉重的感觉。 水湿泛滥五（八）、麻木 患者自觉皮肤发麻，肌肤感觉减退，甚至消失。 筋脉失养六（一）、耳鸣 临床表现 患者自觉耳内鸣响。 临床意义 肝胆火盛，上扰清窍（突发声大，耳鸣如潮，按之鸣声不减，多属实证） 肾虚精亏，耳失所养（渐致声小，耳鸣如蝉，按之鸣声减轻，多属虚证）六（二）、耳聋 临床表现 患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声。 临床意义 肝胆火逆，上壅于耳（暴聋，多属实证） 精气虚衰，失其充养（渐聋，多属虚证）六（三）、重听 临床表现 患者自觉听力减退，听音不清，声音重复。 临床意义 肾精虚衰，耳窍失荣（日久渐致，多属虚证） 痰浊风邪，蒙扰耳窍（新病骤发，多属实证）六（四）、耳胀 耳胀：自觉耳内胀闷不适。六（五）、耳闭 耳闭：耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。 病理联系 耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。 病因病机风邪侵袭 痰湿蕴结 邪毒滞留六（六）、目痒 临床表现 自觉眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。 临床意义 火热上扰（目痒甚如虫行，多属实证） 血虚失养（目微痒而势缓，多属虚证） 六（七）、目痛 临床表现 单目或双目疼痛。 临床意义 实证（痛剧） 虚证（微痛）六（八）、目眩 临床表现 视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感。 临床意义 实证 虚证六（九）、目昏 视物昏暗，模糊不清。 六（十）、雀盲 白昼视力正常，每至黄昏视物不清。 六（十一）、歧视 视一物成二物而不清。 三者均有不同程度的视力下降，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。常见于久病或年老体弱之人。 七、问睡眠 意义 卫气循行 阴阳盛衰 气血盈亏 心肾功能 类型 失眠 嗜睡（一）、失眠 临床表现 以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征。 病理特征 阴虚阳盛 临床意义 营血亏虚；阴虚火旺；心胆气虚； 火邪扰心；痰热扰神；食积胃脘。（一）、失眠 临床表现 以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征。 病理特征 阴虚阳盛 临床意义 营血亏虚；阴虚火旺；心胆气虚； 火邪扰心；痰热扰神；食积胃脘。八、问口渴与饮水 口不渴不欲饮 寒证、湿证。 口干微渴 燥热伤津较轻。 大渴喜冷饮 里热炽盛。 口渴咽干夜甚 阴虚津亏。 渴多饮且尿多 消渴病。 口渴不多饮 湿热证、营分证。 渴喜热饮量少 痰饮内停。 口干欲饮不咽 瘀血内阻。九、问食欲与食量 食欲减退 厌食 消谷善饥 饥不欲食 偏嗜食物或异物 食量变化十、问大便 健康人一般每日或隔日大便一次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。 （一）、便次异常 便秘大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难。 泄泻大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至成水样。 （二）、便质异常 （1）完谷不化：大便中含有未消化食物。 （2）溏结不调：大便时干时稀。 （3）脓血便：大便中夹有脓血粘液。 （4）便血：血自肛门排出。 十一、问小便 健康成人日间排尿35次，夜间01次，每昼夜总尿量约10002000ml。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因