生物标记物在胸痛诊断与鉴别诊断中的应用课件

急诊室胸痛的诊断与 鉴别诊断 首都医科大学宣武医院心脏中心 范振兴,早期识别高危胸痛,目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用 建立一系列胸痛诊疗程序,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、生化标识物等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 生化标志物,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌等。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变胸椎病变胸椎病变,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛，心肌梗死心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎，胸膜炎，肺栓塞等肺炎、胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,即往史,有无类是胸痛发作史 其他系统病史：危险因素、易患因素,心源性胸痛的评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏-ECG,心源性胸痛的评价方法,血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。,常见心源性胸痛的胸痛特点,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,心肌生物标记物: 它们的作用,典型患者的诊断与危险分层 监测病情进展 选择治疗决策,生物标记物,生物标记物的选择,获益比较,Myoglobin 高敏感性 有利于早期诊断AMI 有利于除外 AMI (结合其他指标) 很快恢复正常,CK-MB 效价比 传统的金指标,Troponins 用于危险分层 较 CK-MB特异性更强 检测早期 AMI， 发病2 周恢复正常,生物标记物的选择,局限性之比较,Troponins AMI 发病6小时内敏感性低 诊断小的再发梗死有局限性,Myoglobin 肌肉损伤时特异 性极差,CK-MB 肌肉损伤时特异性稍差 AMI 发病6小时内及36小时之后，以及微小心肌损伤敏感性低,BNP,诊断心力衰竭，除外其他原因所致的呼吸困难 预测ACS患者未来心脏事件 (mortality, MI, CHF) 用于ACS患者的危险分层 局限性 缺乏早期有效干预措施的相互影响 需要研究证实BNP升高的意义以指导治疗策略的选择,生物标记物检测,鉴别诊断 AMI CHF Other 危险分层 High Risk Low Risk,完善生物标记物检测,Myoglobin Mass CK-MB Troponin I BNP,即时床旁检测-多种标记物联合应用,为什么应用即时床旁检测-多种标记物联合？,提供的结果是实时的 有利于快速提供治疗 快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵和压力 联合应用可以最大化每一种标记物的诊断价值,A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin after Unstable Angina,#1: 鉴别诊断,You already know this! 对疑诊急性心脏病的患者体检、问病史、ECG、基线标记物检测,#1: 鉴别诊断,Now its available on one easy to use panel! Cardio Profiler 有助于诊断 AMI & CHF,#2: 危险评估,#2: 危险评估,TnI 和 BNP 对ACS患者的预后均有独立的预测作用 TnI和BNP均升高的患者心血管事件：如心肌梗死、心力衰竭、死亡风险更高,#2: 风险评估,研究表明积极治疗对高危患者受益更大,选择诊治地点 CCU vs. 过渡监护治疗病房 或 门诊 2. 选择恰当的干预 积极的/侵入性的 vs. 保守治疗,演示,演示,ALL IN ONE,急性冠脉综合征的迅速诊断,内皮功能障碍动脉粥样硬化的始动因子,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,斑块形成,斑块破裂,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,内皮功能失调,生物活性,心血管疾病的生物标记物,炎症因子,氧化过程,坏死,Hcy, Gpx-1, ADMA, Isoprost.,诊断与预后,病理生理,治疗方法,Troponin, Myoglobin, CK-MB,CRP, IL-6, IL-8, IL-1, IL-18, TNF-R, IL-10, IL-4, sICAM-1, MMP-9/TIMP-1,代谢变化,Adiponectin, Leptin, PLA2,血流动力学,BNP,sCD40L, PIGF, Flt-1, VCAM-1, E-Selectin, ADMA,常见非心源性胸痛的胸痛特点,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率95,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,诊断,D二聚体初步筛选 ECG：S1Q3T3，V1-ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG：多正常，可异常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,常见急诊室的呼吸困难,什么是呼吸困难,呼吸困难或气促是多种急性或慢性疾病或器官功能障碍引起的非特性症状 呼吸困难需要鉴别是严重的临床状况或是不严重的因素所致,可能致呼吸困难的因素,急性心肌梗死 气胸 肺栓塞 焦虑/压力 哮喘 感染 慢性阻塞性肺病 慢性心力衰竭 普通感冒 药物相互作用 更多,急诊室里的呼吸困难,突发急性呼吸困难是急诊室就诊的最常见原因 致急性呼吸困难的主要因素有肺、心血管疾病及胸外伤 呼吸困难需要专业医疗人员迅速诊断和治疗,多标记物联合应用有助于气促的诊断,The Triage Profiler S.O.B. Panel 包括5种标记物的组合 CKMB Myoglobin Troponin I BNP D-dimer 5 个适应征: 协助心肌梗死（损伤）诊断 协助心力衰竭 诊断和 严重程度评估 ACS患者危险分层 评价可疑肺栓塞 此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断,标记物的适应症选择,Triage Profiler S.O.B. 能为临床医师做什么?,对诊断困