退变性脊柱侧凸合并椎管狭窄的手术治疗课件

退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄的手术治疗 （Degenerative lumbar stenosis with scoliosis）,合肥市第一人民医院 脊柱骨科 储建军 主治医生,定义：,退变性腰椎侧凸是指由于腰椎间盘退变， 椎间隙两侧不等宽而引起的腰椎侧凸。,临床表现,腰背痛：持续时间长, 端坐、行走、劳累后加剧, 疼痛程度进展较快, 药物治疗不易缓； 间歇性跋行：主要是由于椎管容量减小所致椎管绝对狭窄和椎体塌陷、移位, 旋转所致相对狭窄； 根性痛：症状主要发生于坍塌的凹侧, 但也可因牵张和移位出现于凸侧。,影像学检查,所有患者都行术前： 站立位全脊柱正侧位： 侧位过伸过屈位X 线检查，评价腰椎侧凸的整体性和稳定性； MRI 检查； -均可见黄韧带肥厚，小关节增生，中央椎管和神经根管狭窄。,手术适应证：,反复发作的腰腿痛并逐渐加重, 腰椎椎体明显动态不稳, 经非手术治疗不能缓解； 退变性腰椎侧凸伴腰椎管狭窄, 并有间歇性跋行和严重神经根压迫症状； 侧凸进行性加重, 侧凸大于影响正常起居。,术前准备,术前根据患者的症状和体征和相关影像学资料确定减压固定的范围。 由于患者多为高龄人群，常常合并有糖尿病，高血压，心脏病等内科疾病，术前需要治疗内科疾病，使患者的生理指标调节到可耐受手术的范围， 如患者同时合并有骨质疏松症，加用抗骨质疏松药物治疗。,手术方法,单纯减压（多节段开窗）; 减压加融合，减压+融合+内固定； 减压+融合+内固定+矫形。,康复锻炼,术后一周，腰围保护下地活动； 同时进行下肢肌和腰背肌功能锻炼； 术后腰部支具外固定3-6 个月。,结果,术后患者腰痛，下肢放射痛及下肢行走无症状缓解，间歇性跛行症状消失。 术后随访12-30 个月，未发现螺钉松动、断裂、无断棒现象，植骨融合率100%，无骨不融合或假关节形成病例，术后Cobbs 角平均减少12； 按Otani 评定标准：优96%.,讨论,1 .退变性腰椎侧凸性椎管狭窄 是否需要矫形？,我们采取减压+融合+内固定+适当矫形的方法。,-Hansraj 等认为腰椎侧凸角度的矫正率和患者腰腿症状的改善程度，无明显相关性，因此，退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者行后路一期减压内固定融合，均能取得良好的疗效，仅需要适度的矫形。,2.减压范围的确定？,神经压迫常发生在中央椎管和侧隐窝，多因黄韧带肥厚、小关节增生； 椎间盘突出引起，椎间盘的退变可导致小关节增生而加重椎管狭窄。,以往文献认为：,神经根的压迫症状主要在腰椎侧凸的 凹侧，凸侧很少造成神经根的损害。,现在研究认为：,有神经根症状的L3 或L4 神经根多在腰椎侧凸的凹侧受压迫，主要原因是椎间孔狭窄或椎间孔外的狭窄；,L5 或S1神经根则更多在腰椎侧凸的凸侧受影响，主要原因是侧隐窝狭窄，神经根症状侧大多临近骶正中平分线（central sacral vertical line，CSVL）。 -根据这些特点，减压时除中央椎管外，还应对椎间孔和侧隐窝、神经根管进行彻底减压.,3.融合固定范围的确定？,取决于： 认为术前动力位片腰骶节段无异常活动！ -椎管狭窄减压后会进一步加重腰椎的不稳，因此加用腰椎内固定，一方面可稳定腰椎提高融合率，另一方面减少甚至矫正腰椎的侧凸畸形，恢复生理曲线。,4 融合方式,一般采用椎间置放cage植骨、后外侧 小关节、横突间植骨;,5 .腰椎侧凸矢状面和冠状面平衡的问题,外科治疗的目的是: A.使受累神经彻底减压; B.重建矢状面和冠状面力学平衡 -手术不必追求完美的三维矫形，在充分减压缓解患者疼痛症状的前提下，再考虑恢复并维持脊柱的平衡和稳定性。,并发症 -文献可见的合并症有：,大量失血； 心血管系统并发症； 神经损伤； 感染； 内固定断裂；