2017年中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总.docx

2017年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总（7）距离2017年卫生资格考试时间越来越近了，这里小编为大家整理了2017年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总，希望对大家有帮助！第七章 肾系病证第一节 水肿【概述】一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)二、沿革：中医内科学(一).病名分类1.本病在内经中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。中医内科学2.金匮要略对水肿称为“水气”，金匮要略立有“水气病脉证并治”专篇。以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水：由于脾虚湿盛.水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。(二)病机治法1.内经认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 “平治与权衡，去苑陈，开鬼门，洁净府。”的治疗原则。2.金匮要略提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”3.备急千金要方中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：4.仁斋直指方又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5.明代李梃医学入门水肿又提出疮毒致水肿的病因学说。三、讨论范围：包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。【病因病机】1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。2、病位在肺、脾、肾，而关键在肾。中医内科学3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。5、水肿转归，阳水易消，阴水难治阳水易消：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，病位在肺脾，病程短，属表、属实。若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。阴水难治：阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。病位在中医内科学脾肾。发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。【诊查要点】一、诊断要点1、发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2、临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。二、病证鉴别1、水肿与臌胀的鉴别：共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，面色苍黄,腹壁青筋暴露;四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿;而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身;面色白,腹壁亦无青筋暴露.病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2、阳水和阴水的鉴别：病因病理性质临床特点阳水风邪、疮毒、水湿发病较急，一般病程较短，属表、属实由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证阴水饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。【辨证论治】一、辨证要点：中医内科学1、水肿病证首先须辨阳水、阴水。 2、辩病变之脏腑3、辩清本虚标实之主次。二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。1、阳水应以祛邪为主：发汗、利水或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法;2、阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。3、虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。水肿在临证时如何运用攻逐一法?攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即内经“去菀陈”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去(可用十枣汤治疗)，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。中医内科学三、分证论治：(一)阳水风水相搏证湿毒侵淫证水湿浸渍证湿热壅盛证主症眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少遍体浮肿，皮肤绷急光亮兼症恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘小便不利，恶风发热胸闷，纳呆，泛恶胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结舌脉舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数苔白腻，脉沉缓苔黄腻，脉沉数或濡数病机风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停水湿内侵，脾气受困，脾阳不振湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停治法疏风清热，宣肺行水宣肺解毒，利湿消肿健脾化湿，通阳利水分利湿热代表方越婢加术汤加减麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮五皮饮合胃苓汤疏凿饮子(二)阴水脾阳虚衰证肾阳衰微证瘀水互结证主症腰以下肿甚，按之凹陷不易起面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主兼症脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿舌脉舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力舌紫暗，苔白，脉沉细涩病机脾阳不振，运化无权，土不制水脾肾阳虚，水寒内聚血水瘀塞经脉，三焦气化不利治法健脾温阳利水温肾助阳，化气行水活血祛瘀，化气行水代表方实脾饮济生肾气丸+真武汤桃红四物汤合五苓散第二节 淋 证【概说】一、概念：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。二、沿革：中医内科学1、淋之名称，始见于内经。素问称本病为淋、淋。2、汉代张仲景在金匮要略中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并对本病的症状作了描述。3、汉代华佗中藏经提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。4、隋巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”5、唐代千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代中医内科学济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。6、明清时期，张景岳认为淋证病程的长短是其辨证的一项重要内容，初期多为热证，可因治疗和病程不同出现寒、热、虚的变化，从而倡导根据证型的不同而采取相应的治法。李中梓医宗必读.淋证将淋证血淋分为血热、血冷、血虚、血淤四型，将劳淋分为肾劳、脾劳并采取不同的方药。清尤怡已认识到各种淋证之间可相互转化或同时存在，并强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”。三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。【病因病机】1、基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利中医内科学湿热客于下焦膀胱气化不利小便灼热刺痛热淋膀胱湿热，灼伤血络迫血妄行，血随尿出小便涩痛有血血淋肾阴不足，虚火扰动，伤及阴络 血淋湿热久蕴熬尿成石石淋湿热蕴久阻滞经脉，脂液不循常道小便浑浊不清膏淋肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液膏淋2、病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。病理因素主要为湿热之邪。3、病理性质的转化和六淋之间的转归：中医内科学4、淋证的预后： 预后与病情轻重及类型有关热淋、血淋热毒入血;久淋不愈劳淋水肿、癃闭、关格;肾虚肝旺头痛、眩晕石淋结石过大，阻塞水道水肿、癃闭、关格;膏淋日久虚劳【诊查要点】一、诊断依据1、小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。2、病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3、多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。中医内科学二、病证鉴别1、淋证与癃闭的鉴别 相似点：小便量少、排尿困难不同点：淋：尿频而痛、排尿总量正常;癃闭：一般无尿痛、排尿量低于正常或无尿，但癃闭复感湿热，常可并发淋证;而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。2、血淋与尿血的鉴别相似点：小便出血、尿色红赤、甚至溺出纯血;不同点：血淋小便滴沥而疼痛难忍;尿血：一般无痛、血多时或血块时轻痛。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。3、膏淋与尿浊的鉴别 相似点：小便浑浊、白如米泔不同点：尿浊：无痛;膏淋：涩痛、频数、有堵塞感【辨证论治】一、辨证要点1、首辨六淋主症中医内科学热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便涩滞疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩.溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发中医内科学2、辩证候之虚实 3、辩明各种淋证的转化与兼夹二、治疗原则：实则清利，虚则补益淋证基本治则三、证治分类主症兼症舌脉病机治法代表方热淋小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结舌质红，苔黄腻，脉滑数湿热蕴结下焦，膀胱气化失司清热利湿通淋八正散石淋尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血舌红，苔薄黄，脉弦或带数湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司清热利湿、排石通淋石苇散血淋小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干舌尖红，苔黄，脉滑数湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行清热通淋，凉血止血小蓟饮子气淋郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣少腹胀满疼痛，心烦易怒舌苔薄白，脉弦气机郁结，膀胱气化不利理气疏导，通淋利尿沉香散膏淋小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干舌质红，苔黄腻，脉濡数湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢清热利湿，分清泄浊程氏萆分清饮劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵舌质淡，脉细弱湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权补脾益肾无比山药丸第三节 癃 闭【概说】一、概念：是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为癃;小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。二、沿革：1、癃闭病名最早见于内经，称为“癃闭”或“闭癃”，并对其病因，病机、病位都作了较详细的论述。中医内科学2、张仲景伤寒论和金匮要略为癃闭的辨证论治奠定了基础。3、隋唐至宋元时期，对癃闭的认识有了进一步的提高巢元方诸病源候论中认为小便不通和小便难因于肾和膀胱有热。孙思邈千金要方载有用导尿术治疗小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。三、讨论范围：尿潴留及无尿症，如神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道狭窄等【病因病机】1、 病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种2、 基本病机：膀胱气化功能失调3、 病位主要在：膀胱与肾膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。但膀胱气化有赖于肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺脾肾肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化。此外膀胱的气化，亦受肾气所主。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源;脾居中焦，为水液升降之枢纽;肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源;又如湿热壅阻，下注膀胱或中气中医内科学不足，升降失度;再若肝气郁结，疏泄不及;以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路;上述情况均可导致膀胱气化失常，而成本病。【诊查要点】一、诊断依据1、起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2、触扣小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候3、多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。二、病证鉴别1、癃闭与淋证。相同点：均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的证候。不同点：癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。2、癃闭和水肿相同点：都表现为小便不利，小便量少;不同点：水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候;癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。3、癃闭与关格相同点：都有小便量少或闭塞不通，不同点：关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。【辨证论治】一、辩证要点：癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病;小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。癃 闭 病势加重;闭 癃 病势减轻二、治疗要点：应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结;虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法