急性肺血栓栓塞症诊治课件

急性肺血栓栓塞症诊治,连云港市第二人民医院心内科,专用术语与定义,肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或 其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）,流行病学,PE和DVT是同一种疾病的不同临床表现 DVT近50%患者无临床症状 PE约70%患者可以发现下肢DVT APE 的病死率为7-11% 初发的PE再发的机率是初发DVT的3倍,危险因素,高危因素：骨折，髋关节膝关节置换术，大型普外 手术，严重创伤，脊髓损伤 中危因素：膝关节镜术，中心静脉置管，化疗，慢性心衰、 呼衰，恶性肿瘤，口服避孕药，卒中瘫痪，既往 VET史，血栓形成倾向，妊娠/产后，激素替代治疗 低危因素：长期卧床或不活动，腹腔镜手术，肥胖症， 静脉曲张， 妊娠/产前,病理生理,肺动脉血流动力学变化：肺血管阻力增加， 右心室后负荷增加，心功能不全。 血管内皮功能改变： 神经-体液因素和循环 内分泌激素，5-OH,BNP,NT-proBNP,c-TNI 呼吸系统改变：肺通气/灌注比例严重失调, 低氧，低二氧化碳,临床表现,典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个 症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为 常见 。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉 的物理检查。,临床表现,大块肺栓塞：收缩压90 mm Hg或组织灌注差或 多器官功能衰竭 左或右或双侧肺动脉栓子要表现 次大块肺栓塞：血流动力学稳定但合并中重度右室 功能不全或扩张 轻-中度肺栓塞：血流动力学稳定右室大小和 功能正常 该分型便于临床选择治疗方案,影象学诊断,心电图,是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的: QRS电轴右偏 SQT 右心前导联及、 avF导联T波倒置，TV1-2 倒置即有意义 顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有 V1-V3R-5RS波粗顿、挫折,X线平片,可以正常 典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即 区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加 大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现 肺容积缩小，患侧膈肌抬高 少数有肺部阴影或伴有胸腔积液,影象学诊断,超声心动图,直接征象： 对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干 极其左右分支栓塞 间接征象： 右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型 三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压,影象学诊断,影象学诊断,放射性核素显像,核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌 注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺 损区分布 肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈 肺段性分布，即所谓V/Q不匹配，是诊断肺栓塞的 有力证据，可靠性在90%以上 正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的 肺栓塞的存在,影象学诊断,螺旋CT,CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、 与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞 溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法 缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动 图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞 诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助,影象学诊断,核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA）,MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描， 对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值 MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉 同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度 与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为 36%，特异性为65% 在没有CT设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊 断肺栓塞,影象学诊断,肺动脉造影,是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动 脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断 的依据（金标准） 作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能 实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复 杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料,下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志,血管超声多普勒 静脉血管造影 放射性核素静脉造影 下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI,影象学诊断,动脉血气分析,PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴 有PaO2下降,血清D-二聚体测定,是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低 500 ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义,实验室诊断,急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）,临床鉴别诊断,心肌梗死 肺炎 充血性心衰（左侧） 心肌病（全心性） 肺动脉高压 哮喘 心包炎,胸内癌症 肋骨骨折 气胸 肋软骨炎 肌肉骨骼痛 焦虑,药物治疗,一般治疗,收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图 及血气分析 绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁） 对症处理,药物治疗,呼吸及循环支持,若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩或气管 插管给氧 如果需机械通气，建议低潮气量（7ml/kg） 提倡低体液负荷 对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明， 使收缩压维持在90 mmHg以上,药物治疗,溶栓治疗的指征,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或 心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) 的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,溶栓治疗禁忌症,药物治疗,绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血 相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病,药物治疗,溶栓治疗时间窗,肺栓塞起病48h内最大疗效 6-14d仍有一定作用,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,尿激酶 2万IU/kg 2h静脉滴注 负荷量4400IU/kg,iv,10min;后以2200IU/kg/h ivdrip,12h 用药过程中不用肝素,rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50100mg 静脉滴注2h 用药前后要配合肝素应用,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,药物治疗,溶栓治疗并发症及副作用方案,主要副作用是出血（颅内出血、穿刺部位出血） 其它并发症为发热、过敏及低血压 少见副作用有恶心、呕吐、肌痛及头痛,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,抗凝治疗适应症,药物治疗,肺栓塞溶栓后 不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗 目的：防止肺栓塞发展和复发,药物治疗,抗凝治疗禁忌症,血小板减少 活动出血 凝血功能障碍 严重为控制的高血压 近期手术史,抗凝治疗方案,药物治疗,大块肺栓塞后立即静脉用肝素。 国内方案：肝素2000-5000IU或80IU/kg,iv,后以18IU/ kg/h,ivdrip或250IU/kg IH.q12h,测APTT至正常植 1.5-2.5倍,抗凝治疗方案,药物治疗,对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素 达肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH. Bid 依诺肝素（克塞）：1mg/kg,IH. Q12h 那曲肝素（速碧林）：86anti-Xa IU/kg,IH.q12h,10d 一般短期内无需检测血小板和APTT,药物治疗,抗凝治疗方案,口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂 起始剂量为每天华法林 23 mg，根据INR调节剂 量（目标INR2.03.0） 每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后 根据INR达到稳定的情况每周1次或更少,抗凝治疗方案,药物治疗,口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的 危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗36月 对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6 个月的长期抗凝治疗 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓性栓塞应进行无限期抗 凝治疗（一般2年）,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。,介入治疗适应症,介入治疗,急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸 困难、休克、晕厥、心脏骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者/或伴有极易脱落的下腔静脉及下 肢静脉血栓者 充分抗栓治疗仍有肺栓塞复发风险者,介入治疗,介入治疗方法,导管内溶栓 导丝引导下导管血栓捣碎术 局部机械消散术 球囊血管成形术 导管碎栓和局部溶栓联合应用 腔静脉滤器植入术,大块肺栓塞溶栓治疗策略,对于大块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略。 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素； 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒； 控制液体的入量在5001000 ml；避免过多液体摄入加重右心衰； 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物； 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于