如何防范医疗纠纷事故（110）

防范医疗事故、纠纷 保障医疗安全,临沂市医学会 医疗事故技术鉴定办公室,Company Logo,认识医疗事故,不属于医疗事故的情形,医疗事故责任程度的认定,Company Logo,医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故三要素：医疗过失行为、患者人身损害后果、过失行为与损害后果之间有因果关系。,（一）概念,Company Logo,(二)鉴定依据,1、所有的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。 2、诊疗护理规范、常规。 3、教科书可以作为医疗规范的依据。 4、权威著作可以作为重要参考。 5、药品说明书可以作为鉴定依据。 药品说明书是临床决策有章可循的重要法定依据和行为路径，医疗机构及其医务人员使用时必须按照说明书内容执行，不得违反。,Company Logo,学术论文不作为依据。学术期刊发表的医学论文结论或者阶段性研究成果，仅限于学术探讨和实验、试验阶段，其对临床专业的普遍指导意义尚未经公认，所以不作为医疗事故技术鉴定的依据。,Company Logo,例如：未按规定书写病历、未及时请相关专业会诊、未做相应辅助检查、切除组织未送病理、未尽充分告知义务、应用催产素后无观察记录滴速记录、在患者病情危重的情况下转院等等都属于医疗过失行为。,Company Logo,（四）医疗事故等级划分（损害后果）,一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织 损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织 损伤导致一般功能障碍； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其 他后果的。,Company Logo,（五）医疗事故责任程度的认定,医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条将医疗事故的责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任。“责任程度”是评价医疗事故的一个指标，是评价医疗机构和医务人员在医疗事故中的责任。,Company Logo,责任程度就是“责任参与度”。“完全责任”是指医疗事故损害后果只有医疗过失行为这单一因素，没有其他因素。而主要责任、次要责任、轻微责任则属于多因素的因果关系中，医疗过失行为的责任参与度，其与“其他因素”的比例是互为消长的关系。其他因素所占比例越大，被抵消后的医疗过失行为的责任程度就越小。,Company Logo,所谓“其他因素”可以是患者本身疾病参与度、患方对疾病的重大延误因素、患者特异体质、治疗中不可避免的并发症，或者不可预见的因素等等。 在这里要纠正一种误解，不要认为一级甲等医疗事故，就是完全责任，四级医疗事故就是轻微责任。实际上，“事故等级” 是反映医疗事故中人身损害结果的指标，“责任程度” 是反映医方应承担责任的指标。,Company Logo,（六）、不属于医疗事故的情形,医疗事故处理条例第三十三条规定， 有下列六种情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的 。,Company Logo,1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。 适用本条应同时具备以下三点： 患者生命健康受到伤病急剧恶化的威胁。此时患者的生命危险迫在眉睫，这种威胁限定于对患者生命的威胁，而不是对患者一般健康状况的威胁； 对患者生命的威胁是已经发生和实际存在的，如果不当机立断立即采取紧急救治措施，必然导致患者即刻死亡的严重后果； 在患者生命垂危，抢救时间紧迫的情况下，不具备进行常规检查、诊断的时间，或者所处环境不具备进行规范的抢救治疗条件，又不能转院，医务人员以挽救患者生命为目的，不得不冒一定的风险或采取紧急救治措施，就地取材实施救治，或者不能严格消毒措施等均限于迫不得已。 如果在救治时完全可以采取更好的规范的医疗措施而不采取，却采取了完全没有必要的错误的医疗措施，医疗机构仍应当承担相应的责任。,Company Logo,2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。 免责的此类医疗意外需同时具备以下三点： 医疗行为发生于必要的诊疗护理过程中，是治疗所必须的； 治疗符合医疗常规要求，不存在违法违规的医疗过失行为； 发生的损害后果是医务人员和现代医学科学技术所无法预料、不能抗拒和防范的，完全是由于患者的病情异常或体质特殊所引起。,Company Logo,3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。 对诊治过程中发生不良后果的免责，应同时具备以下三点： 施行的医疗行为是诊断治疗所必须的； 医方不存在违法违规的过错，医务人员已经尽职尽责地履行了对可能发生不良后果的充分预见义务、防范义务和救治义务； 在现有医学科学技术条件下，不良后果的发生无法预料或者不能防范的。,Company Logo,所谓“现有医学科学技术条件”，是指相关法律、法规、规章和诊疗规范所规定的，各级各类医疗机构及相应技术职称的医务人员应具备的条件，而不是指当事医疗机构及医务人员现有的医疗条件。如果医疗机构因资质、设备、人员、管理、技术水平达不到应该具备的条件和要求，造成的不良后果，医方则不能免责。,Company Logo,4、无过错输血感染造成不良后果的。 “无过错输血”是指医疗机构按照法律、行政法规、部门规章的规定，给有输血指征的患者输血治疗时，按照采供血的有关规定和操作规范进行查验和输血治疗，无违法违规行为，而患者输血后仍然发生了不良后果，这种情况下医方不应承担医疗事故责任。,Company Logo,5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的。 例如：不如实反映病情或隐瞒病史；不接受医护人员检查和合理治疗措施；不按医嘱服药或私自服药；迟迟不签字、不配合治疗，延误了治疗和手术时机；术后不遵医嘱过早增加活动或进食；不服从医护人员诊疗私自外出或强行出院；出院不遵医嘱定期复查治疗等。,Company Logo,医疗事故技术鉴定工作实际上是对诊疗活动的一个再认识的过程，是临床医学发展必须经历的一个痛苦的反思过程，也是总结经验教训的过程。对临床存在的各种问题，医疗机构及医务人员不能回避，必须有勇气面对和改正，在总结经验的同时，吸取别人的教训，避免同样的错误一犯再犯，以便从根本上减少纠纷、事故的发生率，保障医疗安全。,Company Logo,“三驾马车”并驾齐驱 保障医疗安全,依法执业（核心、前提）,从以往案例中 吸取经验教训 （捷径）,医疗安全,系统化医疗安全管理、 医疗质量（根本）,Company Logo,二、依法执业,前提：合法行医，依法执业 医疗事故处理条例第六十一条：非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，直接向人民法院提起诉讼 最高人民法院下发的关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知中指出，“因医疗事故以外的原因引发的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。 按照民法通则第一百一十九条的规定。因非法行医造成的受害人人身损害的，适用人身损害赔偿的民事法律责任规定。（司法鉴定）,Company Logo,依法行医,Company Logo,无证行医的常见情形（单位）,1、未取得医疗机构执业许可证擅自执业的； 2、未经设置审批或通过设置审批尚未办理执业登记，开展诊疗活动； 3、使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的医疗机构执业许可证开展诊疗活动的。 4、使用伪造、变造的医疗机构执业许可证开展诊疗活动的； 5、被撤回、撤销、注销、吊销继续开展诊疗活动的。,Company Logo,无证行医的常见情形（个人）,未取得行医资格擅自执业的 1、非医师行医:护士（助产士）从事医生的工作，未取得执业医师证的人员出具医学影像报告等。 2、取得医师资格人员未经执业注册行医。 卫政法发【2007】185号非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。必须是在受聘的机构。,Company Logo,3、以非法手段取得医师执业证书从事医师执业活动； 4、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动； 5、未取得医师、执业助理医师证书或乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动； 6、外国医师来华行医、港澳台医师短期行医未取得； 7、家庭接生员从事家庭接生以外的医疗活动，开展产科并发症的处理 。,Company Logo,因此，作为合法医务人员，取得医师、护士资格和注册取得执业证书，二者缺一不可。只要行为人不具备法定医护资格或未经医护执业注册，均可认定为非法行医。,Company Logo,超范围行医(单位),医疗机构超范围开展诊疗活动 医疗机构管理条例第二十七条：医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 各类、各级别医疗机构均应按核准的行医范围从事诊疗活动。从事超越本类、级医疗机构的法定医疗业务范围的任何诊疗活动，构成非法行医。 常见情形：未经卫生行政部门审批，擅自开展某项诊疗活动（如眼科、精神科、血液透析等）。,Company Logo,超范围行医(个人),医师超执业范围从事诊疗活动：执业医师法规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 医疗机构管理条例实施细则医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。 常见情形：妇产科医师从事超声工作，外科医师从事妇产科工作，内科医师从事病理科工作等等。,Company Logo,随着医学和法律知识的普及，病人的维权意识和自我保护意识不断增强，医疗机构及医务人员在工作中一定要严格执行国家的法律、法规和规章制度，规范自己的诊疗行为。如果执业不依法、不合法，一旦出现纠纷，我们就“棋输先着”了。,Company Logo,患方的水平、能力在不断提高，我们医院管理不能原地踏步，更不能抱有侥幸心理。 找到导致医疗纠纷、事故高发的因素，是切实落实预防和减少医疗纠纷，保障医疗安全的根本所在。下面我们就将鉴定中比较典型的案例进行了总结，希望我们医院、医务人员，在不断的学习业务知识，提高自己业务水平的同时，能够吸取别人的经验教训，化为己有，更好地规避风险。,Company Logo,（四）、引发纠纷、事故的常见因素,1、医疗方面因素 2、患方因素 3、社会因素,Company Logo,1、医疗方面因素,1.1 人员配备不足、工作负荷重、压力大 1.2 对证据的重要性认识不足、举证不能 1.3 误诊、漏诊、延误治疗 1.4 告知不细，沟通欠佳 1.5 组织、协调能力不够 1.6 未及时请相关专业会诊,Company Logo,1.7 临床用药违反常规 1.8 抢救措施不当、不全面 1.9 120院前急救 1.10 对一些问题的认识存有误区 1.11 用于抢救的仪器、设备疏于维护。 1.12 医生责任心不强,Company Logo,1.2 对证据的重要性认识不足、举证不能,不管是医疗事故鉴定还是以后要进行的医学损害鉴定，都是需要用证据说话，但不少医院对可能引起病人不良后果的药品、器械、液体等不进行封存，对尸体解剖、病理切片、手术照片、影像学等各种检查的原始记录也不注意收集和保存，在鉴定时就很容易使自己陷入被动。,Company Logo,证据一：尸检 我们鉴定中遇到这么一例，患者死亡，患者家属将其尸体拉回家火化了，医方的只在病历中记录“患者家属不同意尸检”，下面是大夫自己签字。在鉴定中，像这名当事医生的做法是不能作为患方不同意尸检的证据的。,Company Logo,对于尸检的问题有的医院觉得提了也是白提，患方肯定不会同意的，提不好还会引火烧身，提醒患方找医院的麻烦，不是没事找事嘛。还有的医院巴不得患者赶紧将尸体拉走火化。但是一旦患方返回头来找，尤其在鉴定中依据临床资料死因不能明确的，根据医疗事故处理条例以及卫生部的有关规定，医方将承担医疗事故责任。,Company Logo,对患者尸体的处分权在患者亲属，因此患者死亡后，除死因明确的外，对患者死因有争议或者可能产生争议的，医疗机构应向死者家属征求是否尸解的书面意见，不管死者家属同意或不同意尸解，一定要取得死者家属的签字。以防因死因不明无法鉴定而由医疗机构承担举证不能的责任。,Company Logo,股骨颈骨折举证不能,证据二：医学影像片 证据三：照片,Company Logo,证据四：门诊、住院病历 医疗文书质量直接体现了医疗质量，是医院医疗质量安全的一个缩影。 病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代早已结束，而在处理医疗纠纷，意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用更显突出。,Company Logo,医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果。质量存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了院方在医疗工作中确实存在问题。 因此，医疗文书不可轻视，每位临床医师从实习开始，至行医全过程，都应严格规范认真书写医疗文书。,Company Logo,1.3 误诊、漏诊、延误治疗,中华医院管理学会临床误诊误治研究会副主任陈晓红在调查分析了64万份文献误诊病历报告后，将误诊误治的原因归纳为16种，分别是： 1、 医生经验不足，缺乏对疾病的认识； 2、问诊与检查没有取得共识； 3、医生没有选择最有力的检查项目； 4、过分依赖或重视检查结果； 5、疾病本身缺乏特异性症状；,Company Logo,6、医生的诊断思维方法有问题； 7、疾病属国内罕见病、新病； 8、并发症掩盖原发病； 9、以罕见的症状反映疾病； 10、病人主诉不确切，代诉病史不确切； 11、病理诊断错误； 12、病理切片不到位； 13、多种疾病并存，漏掉主病； 14、缺乏特异性诊断设备； 15、对专家、权威盲从； 16、病人故意隐瞒病情。,Company Logo,1.4 告知不细，沟通欠佳,医疗机构的告知义务主要包括： 1、医疗机构在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。在一般情况下，医务人员只需要对患者说明病情和医疗措施，如果患者对此没有明确提出异议，则医务人员就可以实施医疗措施。但是如果患者明确表示反对，则医务人员不得实施。,Company Logo,2、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当尽到特殊说明义务 侵权责任法第55条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”,Company Logo,更改手术时间未与患方沟通 选择治疗方式未与患方沟通 扩大手术范围未告知患方 所行手术未告知患方,Company Logo,组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间的协调合作能力是医生必需的。如果组织、协调能力不足，当遇到多发复合外伤的抢救、涉及多系统危重病人的抢救时，就很可能出现延误患者救治的情况。,1.5 组织、协调能力不够,Company Logo,1.7 临床用药违反常规,药物滥用案例 应用过期药品案,Company Logo,1.10 对一些问题的认识存有误区, 只要患方签字“（不）同意治疗，出现一切后果自负”，医院可以高枕无忧了。怎么治疗、出现什么后果都与我无关。 一看病人病情危重，立即转院。 只要急、危病重患者就诊时没挂号，就不构成医患关系，在我院出了问题与我无关。强制缔约关系。 纸质病历才叫病历，医学影像片、病理切片等不叫病历。 反正救不救病人都是死，索性就不抢救了。,Company Logo,1.11、用于抢救的仪器、设备疏于维护 1.12 责任心不强,Company Logo,2、患方因素,2.1患方期望值过高 2.2 自我保护意识增强,Company Logo,3、社会因素,3.1 医疗费用高加重了医患矛盾。 3.2 新闻舆论导向有问题 3.3 熟人问题,Comp