三甲护士需掌握制度.doc

护理质量管理一、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）分级方法1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4 临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（二）分级依据及护理要点1. 特级护理（1）依据以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确记录出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2.一级护理（1）病情依据以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。（2）护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3.二级护理（1）病情依据符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（2）护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4. 三级护理（1）病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。（2）护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。2006年制定2014年8月第4次修订二、交接班制度（一）在接班者未到之前，交班者不得离开岗位，并负有责任，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）各班必须按时交接班，接班者提前15分钟到达病房，进行公物交接、阅读交班报告，参加晨会及床边交接，危重患者重点交接，重点掌握所管患者的病情变化及治疗情况。（三）交班者必须在交班前做好交接班准备工作，如：书写交班报告及各种护理文书，保持护理站及治疗室环境整洁，各种物品规范放置。（四）值班者必须在交班前完成本班的各项治疗、护理工作，遇有特殊情况，必须做好详细交待，与交班者共同做好工作方可离去。（五）交班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等与实际不符时，应立即查清，交班时发现的问题应有交班者负责。（六）白斑应为夜班做好物品准备（如抢救药品、抢救器械、氧气、吸引器、注射器、常备器械等），以便于夜班工作。（七）交班内容及要求1. 患者总数，出、入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。2. 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3. 查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4. 常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5. 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。6. 护士长按护士能力和患者情况布置当日工作并提出应注意的问题。2006年制定2014年第4次修订六、护理查对制度（一）医嘱查对制度1医嘱必须经查对无误后方可执行，应做到班班查对，本班查对本班医嘱，下一班查对上一班医嘱。2医嘱查对时，应记录时间并签全名。日间必须由两名以上的护理人员进行查对，其他班次两人或两人以上上班时必须由两人参加查对。3执行长期医嘱或临时医嘱时，应记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不予执行。4抢救患者或手术中，医师下达口头医嘱，护士应复述一遍，得到医生确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对医生补写医嘱后方可弃去。5护士长参加每周两次的医嘱大查对（节假日除外）。（二）服药、注射、输液查对制度1给药前三查、八对、一注意。三查：摆药时查：服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。应至少同时使用两种识别患者的方法（不得仅以姓名、床号作为识别的依据）。核对内容包括姓名、年龄、性别、病案号、床号等。一注意：注意药物反应2备药前要检查药品质量，有无变质，浑浊、沉淀、絮状物，药瓶、针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。4对易导致过敏的药，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。（三）输血查对制度1采集血标本前，持临床输血申请单核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室是否一致。2医护人员到输血科取血时与发血者共同做好“三查十对”“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。 “十对”：对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血码、血液产品名称、血型（包括Rh因子）、血量、血液有效期及配血试验结果。3输血前核对输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同到患者床旁，仔细进行“三查十对”，确定无误后进行输血，将献血码粘贴在报告单上并两人签全名。输血时注意观察，保证安全。4神志清醒的患者自述姓名及血型（包括Rh因子），对神志不清或儿童患者应核对腕带并得到家属证实，无误后进行输血。5输血完毕后，护士将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。同时将血袋送回输血科，血袋于4冰箱保存24小时，统一处理。附：血袋的检查方法：1血袋有无破损、漏血。2标签有无破损、字迹是否清晰可辨认。3血液中有无明显凝块。4血浆中有无明显气泡、絮状物或粗大颗粒。5输全血未摇动时，血浆层与红细胞层之间的界线是否分明、交界面上是否出现溶血。6红细胞层是否呈紫红色。（四）手术查对制度1接患者时手术室工作人员应根据手术通知单、病历、患者腕带与病房护士核对：患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、备皮、导尿、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及X光片等。2手术间巡回护士依据手术通知单、病历、患者腕带核对：患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、备皮、导尿、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及X光片等。3手术前查对手术使用的无菌物品，包外指示胶带、包内灭菌指示卡，灭菌显示是否合格。4手术前查对手术器械、物品是否齐全、适用。（1）手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等必须认真清点数目及完整性。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5麻醉前由麻醉师、手术医生、巡回护士与患者再次确认患者身份（昏迷患者除外）及切口标识、诊断、手术部位、麻醉方法。6手术开始切皮前由麻醉师、主刀医生、巡回护士再次确认患者身份及手术部位，无误后方可开始手术。7手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，由巡回护士再次核查确认后立即固定于标本固定液中，标本离体到固定时间不宜超过30分钟，手术结束后由手术医生填写病理检查申请单，洗手护士送检。8术毕由麻醉师、手术医生、巡回护士再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、皮肤完整性。9术后由手术室人员（麻醉师和/或手术医师、护士）将患者送至病房，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。（五）消毒供应中心查对制度1回收各类包时做到五查：查对名称、数量、性能、规格、清洁处理情况。2包装器械包时做到六查：查物品名称、清洗质量、器械性能、规格、日期、签名。3灭菌时查对：（1）装锅前查对：数量、规格、装载及灭菌方法；（2）装锅后查对：压力、温度、时间是否符合要求；（3）卸锅时查对：有无湿包、查化学指示胶带变色情况。4发无菌包时做到三查：物品放时查、发时查、发后查；六对：名称、数量、灭菌日期、灭菌标志、签名、科室。5抢救包必须经二人核对并签名后方可封包。 2006年制定2014年10月第4次修订七、执行医嘱制度（一）医嘱由具备处方权的医生开具，并由本人亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。研究生、进修生书写的医嘱必须由上级医师签字，护士方可执行。（二）执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。（三）执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。（四）患者手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，执行术后或产后医嘱。（五）凡需要下一班执行的临时医嘱，要认真交班，做好标本容器、特殊检查要求（如进食、术前用药等）各项准备，并在交接班报告中注明。（六）一般情况下，护士不执行口头医嘱，手术中或抢救时除外，在执行口头医嘱时，护士应大声复述医嘱一遍，取得确认后方可执行，执行后保留安瓿。抢救结束后6小时内补齐医嘱，待医嘱补齐后再次核对无误方可弃去。严禁执行电话医嘱。（七）护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医师及护士长报告。（八）执行医嘱后，在医嘱单及医嘱执行单上注明执行时间并签全名，未注册护士执行医嘱签字必须由注册护士复签字。2006年制定2014年10月第3次修订八、模糊医嘱、有疑问医嘱的澄清制度（一）模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。（二）护士接医嘱后，认真查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开立医嘱医师，如果开立医嘱医师不在或无法联系则询问其上级医师，上级医师不在联系值班医师或总住院医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，核实无误后执行，如有错误则医师重新下达医嘱，护士认真查对后执行，不得擅自更改。（三）如遇抢救危重患者的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室的任意医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系时则询问其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。2013年10月制定九、模糊医嘱、有疑问医嘱的澄清程序发现模糊医嘱抢救患者时，询问在科室的任何医师询问开立医嘱医师不在询问其上级、值班或总住院医师同时询问主管医师、其上级或总住院医师必要时汇报科室主任或副主任 核实后重新下达医嘱查对无误后护士执行2013年10月制定十二、护理文件书写规范（一）概述护理文件是指护理人员根据医嘱及患者的病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、入院评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等，应存入病历挡案统一管理。（二）总则1使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，要求文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确，标点正确、楣栏项目填写齐全并准确，书写应当客观、真实、准确、及时、连续、完整。2涂改方法正确，在书写过程中发现错误，用同色笔双横线划掉，在括号内签修改日期、时间及修改者全名，之后继续书写；若写完后发现错误，用同色笔双横线划掉，在错误上方正确书写（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）并在括号内签修改日期、时间及修改者全名，每处修改不超过20字，每页修改3处。不得采用刀刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹，书写过程中出现错误应即刻修改，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。举例如下：例：患者皮肤轻度（李琳，2013年12月12日 10:00）无黄染3护理文件应当按照规定的内容进行书写，应由本院注册护士完成并签名，轮转护士、实习护生、进修护士书写的护理文件，应经带教老师审阅、修改后签名，签名时在签名栏内将左下角与右上角相连，带教老师在斜线上方签名，轮转护士、实习护生、进修护士在斜线下方签名（带教老师/被带教者）。4记录中不能书写不规范的简化汉字，不能有中英文混合书写的记录，应使用规范的英文缩写，时间要具体到分钟，数字一律使用阿拉伯数字，各种单位使用公认的英文缩写。5所有书写内容均顶格书写，护士签名时要易于辨认、签署全名，盖章无效。6因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记(据医疗事故处理条例），并加以说明。7病情描述应突出重点、简明扼要，应用规范的医学术语，各项记录内容和时间相对应，能反映病情变化和护理效果。（三）体温单书写规范1书写内容 姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数、入出院、分娩、转科或死亡时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物等。2书写要求（1）除体温、脉搏、呼吸和大便外其余均用蓝黑笔填写各项内容。（2）日期栏：为患者实际住院日期，在每一页的第一日填写年、月、日，其余六日只写日，如在六天当中遇到新的年度、月份应填写年或月。（3）“手术后日数”栏：手术（分娩）当日为术日，填写“术日”，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次逐日填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，当日又行二次或三次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”或“术3”，之后只写“术2”或“术3”的术后日数。（4）体温栏：在相应时间内准确记录数值，在“4042”之间，用蓝笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、转出、分娩、出院、死亡时间。时间记录以就近书写为原则记录到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，每字占一格。转入时间由转入科室书写。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温，蓝“”表示肛温，相邻两次温度用蓝线相连。高温采取降温措施30分钟后测体温，所测体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。体温不升时，在35线处画蓝“”并与相邻温度连接，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温单上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified，核实）测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单3534之间用蓝笔纵向注明“外出”字样，以后的体温脉搏曲线不再与外出前的相连，患者返院后在体温单3534之间用蓝笔纵向注明“返病房”字样，每字占一格，测量并绘制生命体征，同时在护理记录中记录返病房时间、生命体征及病情。（5）“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。红“”表示脉搏，红“”表示心率，相邻两次脉搏用红线相连。脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外面画红“”。如腋下体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。降温后的体温与脉搏重叠时，将红“”画于红“”外表示降温后的体温。（6）“呼吸”栏在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。（7）“大便次数”栏记录患者前一日24小时的大便次数，于当日测量体温时询问，并记入前一日的大便栏内。以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”字符合表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示2次灌肠后大便4次。（8）“血压”栏填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120 mmHg、舒张压80 mmHg，记为“120/80”。新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格，三次及以上的血压记录在护理记录单中，重症记录患者，每日晨夜班最后一次所测血压记录在体温单上。术前一日晚将测量的血压记录在护理记录单中。手术日晨所测血压记录于当日血压栏内。（9）“总入量、总出量”栏记录患者前一日24小时的总入量/总出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/总出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：“3h 200ml”，重症记录不足4小时的，只总出入量，不再进行病情小结，不足1小时的用分式表示，如，20分钟用“1/3小时”表示。遇有手术时，应将手术时间和术中出入量除外。总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量。（10）“引流量”栏记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（11）“身高、体重”栏“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字，根据医嘱或病情需要测量。“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目填写“卧床”。（12）“过敏药物”栏 记录患者的过敏药物的名称，用蓝笔逐页填写，同时有多种药物过敏，应每格依次填写。（13）页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。3体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求（1）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，如体温正常自第二日起每日测量体温、脉搏、呼吸一次，若体温超过37.5（含37.5）日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后改为每日测量体温、脉搏、呼吸一次。（2）手术患者在术前一日晚增加测量体温、脉搏、呼吸一次，术后每日二次，连测三天，将测量结果记录在体温单上。（3）重症患者、新生患儿每4小时测量并绘制体温一次，特殊情况酌情处理或遵医嘱。（4）遇有当日手术的情况，术前与术后生命征应相连。（四）医嘱单书写规范1医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。2医嘱内容及起始时间应由医师输入计算机，护士审核确认并签全名。3医嘱内容要求准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（小时、分钟）。长期医嘱的停止时间由医生书写并签全名，护士执行后签全名。4临时医嘱需要取消时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全名，格式为：取消x x x x x x签名 日期时间，护士处理医瞩时对“取消”医嘱不做任何处理、不签名。5一般情况下，护士不执行口头医嘱，手术中或抢救时除外，在执行口头医嘱时，护士应大声复述医嘱一遍，取得确认后方可执行，执行后保留安瓿。抢救结束后6小时内补齐医嘱，待医嘱补齐后再次核对无误方可弃去。严禁执行电话医嘱。6患者出院、死亡、手术时，应在长期医嘱单医嘱内容下方用红墨水笔画红横线，代表停止以前所有的医嘱，出院带药应体现在临时医嘱单上。若停出院时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全名，同时开具新医嘱。7患者转科时，应在长期医嘱单医嘱内容下方用红墨水笔画红横线。若停止转科时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全名，同时开具新医嘱。8凡是在医嘱单页面中出现执行护士的姓名时，应为本人签全名，未注册护士签名在斜线下，带教老师签名在斜线上，不可代签名。9药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水笔书写看结果时间和护士签名，阳性用红墨水笔书写看结果时间和护士签名。10英文缩写应使用统一标准。（见表1）表1英文缩写统一标准外文缩写中文意译外文缩写中文意译qd每日一次AD右耳bid每日二次AS左耳tid每日三次AU双耳qid每日四次Spo2经皮血氧饱和度qh每小时一次gtt滴q2h每2小时一次kg千克q4h每4小时一次g克q6h每6小时一次mg毫克qm每晨一次L/l升qn每晚一次ml毫升qod隔日一次mmHg毫米汞柱ac饭前cmH2o厘米水柱pc饭后Kpa千帕hs临睡前aa各am上午ad加至pm下午po口服st立即tab片剂DC停止comp复方prn需要时（长期）pil丸剂sos需要时（现用一次，12小时内有效）lot洗剂12n中午12点mist合剂12mn午夜12点tr酊剂R,RP处方/请取pulv粉剂/散剂ID皮内注射ext浸膏IH皮下注射cap胶囊IM/im肌内注射sup栓剂IV/iv静脉注射syr糖浆剂ivgtt/ivdrip静脉滴注ung软膏剂OD右眼inj注射剂OS左眼RI胰岛素OU双眼注：疾病诊断，药品名称（如氯化钾等）忌用不规范缩写（五）护理记录书写基本要求1护理记录书写总体要求（1）眉栏项目填写完整、正确。（2）书写内容应当客观、真实、准确、完整，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。（3）记录内容要前后衔接，如白班交接时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（4）记录中应注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈气”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。2护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。3使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4文字工整、字迹清晰，使用蓝黑签字笔记录。日间、夜间笔记颜色统一。（六）危重患者护理记录书写规范1对医生开具医嘱的病危患者、抢救患者、各种复杂或新开手术患者记危重患者记录单。2眉栏填写：科室、患者姓名、住院病案号、床号、记录日期（_年_月_日）、页码。3出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。（1）入量：包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）。（2）出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。在病情栏内，记录出量颜色、性质等。（3）当班护士应做好日间小结和24小时总结，在日间小结下用同色笔划一横线，在横线下分别填写总入量、总出量并签字；24小时总结下用同色笔划一横线，在横线下体温栏注明总结的实际小时数，每字占一格，同时填写总入量、总出量，护士在横线上签字，护士长在横线下签字。4生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟（24小时制），其中每4小时测量体温一次，脉搏、呼吸、血压依据病情变化和护理过程随时记录，特殊情况酌情处理或遵医嘱。5病情记录（1）病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。（2）具体内容如下：患者主诉（不适、感觉、看法）。护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。治疗、护理措施、护理效果等（如翻身、右侧卧位、皮肤完好无破损；雾化吸入后咳出痰液约30ml，白色，较稀薄）。护士长每日至少观察记录2次并签字。6手术患者记录：患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管路及引流情况、皮肤状况、疼痛处理等。7专科护理记录：根据专科护理特点书写。8特殊用药：记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药观察及用药效果等。9抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。10记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。（七）入院护理评估单书写规范1护士应在患者入院后或转入后8小时内完成护理评估，填写“入院护理评估单”。2依据“压疮危险因素评估表”、跌倒/坠床评估监控表”和“患者日常生活活动评估记录单”评估结果填写压疮风险、ADL评分和跌倒/坠床危险结果。如患者无上述危险，则直接在评估表中标注“无”即可，无须填写“压疮危险因素评估记录单”、患者跌倒/坠床危险因素评估记录单”。3一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期及时间、入院诊断、入院方式、病员来源、费用支付情况。4护理评估包括：生命体征、意识状态、皮肤粘膜、排泄情况、心理状态、自理能力、跌倒/坠床危险、饮食状况、睡眠情况、营养状况、烟酒嗜好、过敏史、对疾病认识、社会情况、文化程度、家庭成员、资料来源等。5入院护理评估单填写要求（1）记录单项目填写完整、正确、无漏项。按表中的各项内容，通过询问、观察、测量和应用相关量表逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“”内打“”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。（2）评估内容要与客观实际情况符合。（3）护理评估由护士完成。若由实习生或进修护士填写，带教老师负责检查，带教老师和实习护生或进修护士均在记录者处签名。（八）一般护理记录单书写规范1根据护理级别及病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。2首次记录包括：入院时间、入院原因、入院生命体征、阳性体征和入院宣教应于本班内完成。3病情记录患者生命体征发生变化时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。饮食、睡眠、排泄及出入量异常改变。异常化验结果及辅助检查和相应治疗。特殊检查及治疗应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察，重点记录检查阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心率120次/分，嘱患者卧床，给予持续吸氧2L/分。使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。记录一般手术。术前准备按专科护理特点记录，术后当日应记录手术名称、麻醉方式、回病房时间、神志、生命体征、伤口敷料外观、有无出血渗血情况、引流液性质及量、皮肤情况，特殊用药名称、剂量、途径。术后三日应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。病情突变进行抢救的患者，应改记重症护理记录，一般护理记录单上注明日期、时间及“详见重症护理记录单”字样。住院期间的检查、治疗、手术、用药及专科知识的宣教。4转科记录：详细书写转科患者交接记录、转科患者交接记录单。5出院记录：出院时间及出院指导，出院时间以患者实际离院时间为准。6记录频次（1）级护理：小手术或特殊治疗当天需每班记录；病情稳定可一天记录一次。级护理和级护理：有病情变化随时记录。（2）新患者当天每班至少记录一次，次日按护理级别要求记录。当日术后非重症患者，每班至少记录一次，常规记录一天，次日按护理级别要求记录。（九）手术室护理记录书写规范1用蓝黑或黑墨水笔书写，眉栏项目填写完整、正确、无缺项，字迹清楚，涂改规范。2手术物品清点核对清晰、准确，有洗手护士、巡回护士签字。在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后和皮肤完全缝合后有清点核对记录。术中追加的敷料、器械，巡回护士应及时记录。手术切口涉及两个或两个以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均需注意清点并记录。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。3无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将无菌物品灭菌监测标识粘贴于记录单上。4手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、血型、输血量、术中特殊情况及针对皮肤情况采取的措施记录全面。5手术风险评估表、手术安全核查表填写正确、签名清晰。6各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士和巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术护理记录单放于患者病历中，与患者一并送回病房。（十）护理交接班报告书写规范1用蓝黑或黑墨水笔书写，字迹清楚、整洁，涂改规范，签名清晰。2眉栏填写清晰、完整、正确、包括日期（_年_月_日）、页码、患者总数、一级护理、生产、婴儿等总人数书写正确，重症患者、今日手术和明日手术需注明具体床号，以书写报告时患者所在床号为准。3交班原则：凡需向下一班书面交班和口头交班的内容均应列入本交班报告中。4书写注意事项（1）当书写内容需转第二页时，眉栏处应填写日期（年、月、日）及页数，其他项目不必填写。（2）报告应按照书写顺序及要求书写。（3）全部顶格书写。（4）日间报告由主班护士填写，其他班次由值班护士填写，签全名。实习护士写报告要有带教老师签名，老师签名在斜线上，实习护士签名在斜线下。（5）特殊交班栏：凡需下一班重点观察的患者均列入交班，交班内容简要注明观察内容，如观察局部皮肤情况、注意勤翻身等。（十一）手术患者交接记录单书写规范1.适用于所有住院手术患者的交接，包括介入手术的患者，入病历保存。2.记录应真实、完整、不漏项，依据评估结果在选项内容前“”内打“”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上，如有修改，需在修改处注明修改者签名，否则视为接班后伪造记录。3.具体要求（1）“术前”栏：由病房护士在手术室接患者之前据实填写完毕，手术室工作人员确认无误后签字，接走患者具体日期、时间应为实际接走患者时间，由手术室工作人员负责填写。（2）“术后”栏：“术后”第一栏：由手术间巡回护士在患者离开手术间前填写，复苏室护士确认无误后签字。如患者未进复苏间，则由手术间巡回护士负责在“回复苏室时间”处注明“直接回病房”字样，其他项目空项不填写。“术后”第二栏：由手术室护士或复苏室护士在患者离开手术室前填写，接收科室护士确认无误后签字，同时填写接收患者具体日期、时间。体温栏不填具体数值，由手术室负责划一斜线即可。（3）交接内容相符时，由接班者在术前、术后备注栏注明“相符”字样，如交接内容不相符，由接班者在备注栏注明不相符的具体内容。（十二）患者转科交接记录单书写规范1.适用于所有住院患者转科时使用，入病历保存。2.记录应真实、完整、不漏项，依据评估结果在选项内容前“”内打“”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上，如有修改，需在修改处注明修改者签名，否则视为接班后伪造记录。3.转出、转入时间与体温单转出、转入时间、医嘱单执行时间一致。4.凡是患者术毕不再回原科室，直接由手术室转ICU的科室，只填写手术患者交接记录单，不再填写转科交接记录单。（十三）疼痛评估记录单书写规范1.入院时有疼痛表现的患者在入院后8小时内完成评估。在住院治疗过程中，出现疼痛时，应当班完成评估。在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时再次进行评估，原则上不少于2次/月。2.面部表情疼痛评分量表法：由护理人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。3.文字描述评定法：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。4.在选定的疼痛量表前打“”，在疼痛分级一栏标注数字或填写代码。5.疼痛评估记录单入病历保存。（十四）患者日常生活活动（ADL）评估记录单书写规范1.依据Barthel指数量表评定细则进行评定。依据评定结果在相应空格内填写具体分值，依据总分，在自理能力等级相应栏内打“”即可。2.评定时机：入院时、自理能力发生变化时。3.评定结果需及时与医生沟通。4.当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定随时可能发生病情变化时，包括中大手术后13日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常活动时，此阶段的患者自理能力评估过程可以忽略，直接在相应自理能力等级栏内打“”即可。5.对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术患者或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，评估过程也可以忽略，直接在相应自理能力等级栏内打“”即可。6.患者日常生活活动（ADL）评估记录单入病历保存。（十五）导管危险因素评估记录单书写规范1.入院时、转入时、手术后留置各种导管及本班留置管道时，进行首次评估，并填写此评估单。 2.填写要求：（1）依据评估结果在相应空格内填写具体分值。（2）评分5分，每周评估一次，有情况随时评估。（3）评分58分，至少每天评估一次，有情况随时评估。（4）评分9分，至少每班评估一次，有情况随时评估。（5）多根导管并存时，分值累加。（6）待患者所有导管拔除，当班在脱管后风险程度一栏依据拔除导管的分类在相应栏内记录“0”，表示停止评估。（7）凡本表中未列入的导管，由各病区依据该导管脱管后对患者造成的后果进行分类，具体管路名称写入相应空格内。（8）吸氧管、输液管不列入评估范围。3.评估内容要与客观实际情况符合。4.护理评估由护士完成。若由实习生或进修护士填写，带教老师负责检查，带教老师和实习护生或进修护士均在记录者处签名（带教老师/被带教者）。（十六）压疮危险因素评估记录单与患者跌倒/坠床危险因素评估记录单填写说明依据各记录单中的填表说明进行填写，并入病历保存。2014年10月第1次修订十四、病房安全管理制度（一）加强对病房环境的无障碍管理，禁止堆放各种物品、仪器设备等，拖地时要放置防滑标志，防止人员滑倒、跌伤，保证患者通行安全。（二）各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。做好保养维修，保证临床使用。（三）医疗器械（相关仪器设备、抢救物品、氧气、吸引器等）由专人负责保管，保持性能良好，每班要认真交接。使用后及时清洁、消毒、安装、放回原处，处于备用状态。（四）加床所需氧气筒、输液架应固定牢固，放置位置适宜，保证患者安全。（五）毒麻药品要专柜放置、上锁专人保管，每班清点并记录。（六）病房内一律禁止吸烟，禁止使用各种电器及点燃明火，使用酒精灯时按操作规范执行，工作人员不能离开，以防失火。（七）病房消防设施完好、齐全，标志醒目，上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。（八）加强对陪住及探视人员的管理，探视结束及时请探视人员离开病区，如发现可疑人员，及时通知保卫处。（九）告知患者贵重物品自己妥善保管。（十）做好患儿的安全保护工作，教育患儿远离危险物品，锐器玩具、易碎物品不能带入病房，避免意外发生。（十一）患儿、昏迷、危重等患者做好安全保护工作，防止坠床。（十二）对可能发生自杀、自伤、伤人、逃跑等倾向的患者必须加强安全管理，防止意外事件的发生。2006年制定2014年10月第2次修订十五、患者身份识别制度（一）住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。（二）在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。（三）门、急诊患者应核对：姓名、性别、年龄。住院患者应核对：姓名、性别、年龄、住院号。（四）在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。（五）无名氏患者应核对：无名氏、性别、诊断（多个无名氏就诊时依次类推，如无名氏1、无名氏2）。（六）在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。2013年制定2014年10月第1次修订十六、住院患者身份识别腕带管理规定（一）为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。（二）身份识别腕带信息包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、传染病、药物过敏。（三）腕带上信息应由责任护士填写并佩戴，夜班由值班护士填写并佩戴，信息应填写齐全，字迹清楚，禁止涂改，以便于核对；药物过敏填写“有”或“无”，传染病填写具体病名，多耐药菌感染黏贴相应颜色标识。（四）腕带一般佩戴于患者手腕部，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上，松紧适宜，可容纳一小指，防止腕带脱落或勒伤、血液循环障碍等意外发生。（五）医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。（六）若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况时，由责任护士重新填写腕带信息，经两人核对后，由责任护士佩戴。（七）护士每日交接班时，应检查佩戴腕带部位的皮肤完整性及血运情况。（八）患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按医用垃圾处理。2009年制定2014年10月第1次修订十七、患者入院、出院、转院、转科工作制度（一）患者入院1接到门诊、急诊收患者通知后，准备好床单位，对危重或急诊患者做好相应抢救准备。急诊患者由外勤服务中心人员送患者到病房并交接签字。2主班热情接待患者并介绍自己，办理入院手续。3通知主管医生、责任护士。4责任护士测体重后陪同患者至指定的床位，如暂时不能安排床位时，检查患者病情状态、妥善安排。5测血压、脉搏、呼吸、体温、并记录在护理记录评估单上。6向患者（重患者为直系亲属）介绍住院环境并告知住院须知，如住院期间不能外出，病区内不许吸烟、饮酒，住院期间要穿患者服等；介绍入院须知，包括病室环境、作息时间、主管医生、医生查房时间、呼叫器使用、物品保管、膳食事宜、防火防盗等。佩戴腕带，告知注意事项。7请患者及家属详细阅读患者入院须知，填好相应条款并分别签字，此须知签字后放入病案中保存。8完成护理评估，与医生沟通确定护理级别。9根据患者的需要完成患者清洁，协助穿修养服。（二）患者转科、转院1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3转科时由责任护士（非正常上班时间由值班护士）填写“患者转科交接记录单”，入病历后随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。4转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。5转科时做好物品、药品交接。（三）患者出院1责任护士接到患者出院通知后，即做出院宣教，包括病情观察、运动、饮食、如何调整情绪、复查时间、正确用药等。2责任护士告知患者和家属办理出院手续的流程。3. 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。4出院带药领回后，向患者说明用法，交代注意事项。5清点公用物品：包括被服类，家具等。6患者离院时将腕带剪断，按医疗垃圾处理，送患者出病房，嘱带齐个人用物。7出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 2009年制定 2014年10月第2次修订十八、急诊患者与ICU、病房、手术室交接制度（一）危重患者进入ICU、病房、手术室前必须由急诊科医师评估患者的生命体征，在尽可能保证安全的前提下转运患者。（二）详细告知患者及家属患者在转运途中存在危及生命的可能，取得他们的理解并签字。（三）提前联系科室接收人员，通知专用电梯，尽量缩短转运时间。（四）转运途中，备好充足的氧气、监护仪（必要时），保证静脉液路的通畅，并携带可能用的抢救设备和药品。（五）转运过程中一旦发生紧急情况，就地、就近抢救。（六）在转运的过程中危重患者应有急诊科医护人员、陪检人员共同护送，以保证患者安全，在患者安全到达并完成交接后方可返回。（七）与当班护士核对患者腕带信息、交接患者生命体征及已实施的治疗和措施。（八）当患者转入手术室时填写“手术患者交接记录单”，请手术室护士核实签名后入病历。（九）当患者转入ICU、病房时，填写“急诊患者与病房交接记录本”，请当班护士签名后带回。2008年制定2014年10月第2次修订二十五、健康教育内容规定（一）入院教育1医护人员介绍：主管医师、责任护士、科主任、护士长。2病区的生活环境、便民措施、作息时间、卫生间使用、安全通道位置、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器、摇床把及床头灯的使用