水电解质酸碱失衡课件

第二章 水电解质酸碱失衡 病人的护理,莆田学院护理系 外科护理教研室,学习目标,掌握 等渗性缺水/高渗性缺水的护理评估、处理原则和护理； 低钾血症的护理评估、处理原则和护理； 代谢性酸中毒的护理评估、处理原则和护理。,学习目标,熟悉 体液的分布、含量及体液代谢平衡的调节、酸硷平衡的维持； 低渗性缺水、高钾血症、代谢性硷中毒、低钙血症的护理评估、治疗和护理； 了解 水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性硷中毒的护理评估、治疗和护理。,第一节 概 述,体液组成与分布,附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,体液中的电解质,阳离子,阴离子,ECF,Na+ K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,ICF,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白质,SO42- HCO3- Cl-,ECF和ICF的阳离子总数阴离子总数 ECF和ICF的渗透压相等 290310mmol/L,体液平衡的调节,主要脏器：肾 主要机制：神经-内分泌系统 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 灵敏优先 恢复和维持体液的正常渗透压。 2.肾素血管紧张素-醛固酮系统 恢复和维持血容量。,水和电解质代谢的调节,醛固酮,概 述,内环境失衡 容量失衡：缺水或水过多 浓度失衡：低钠或高钠血症 成分失衡：低钾或高钾血症/酸或碱中毒,第二节 水和钠的代谢紊乱,分 类,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,病因 病理生理 临床表现 辅助检查 处理原则,评 估,等渗性缺水,isotonic dehydration，急性或混合性缺水 钠水按正常血浆浓度等比例丢失 血钠135-150mmol/L 血浆渗透压290-310mmol/L 病因 消化液急性丧失 体液丧失于第三腔隙,病理生理,未及时处理,补水过多,尿 尿比重 尿钠,轻度口渴,休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间,等渗性缺水,正常体液容量,病理生理,附：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。 早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。,临床表现,身心状况 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。 缺水5%体重（丧失ECF25%）,为血容量不足的表现，即脉搏细速,肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水67%体重（丧失ECF3035%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代谢性碱中毒。 诊断检查,处理原则,去除病因 补充血容量 补多少 补充缺失量治疗期间液体正常需要量 目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到3050ml，CVP正常，512cmH2O,处理原则,用什么补-用平衡盐液快速补充 补充的速度 根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况 最严重的情况下可超过1000ml 老年人应慎重,低渗性缺水,hypotonic dehydration 慢性继发性缺水 失钠 失水 血钠浓度135mmol/L 血浆渗透压290mmol/L,病 因,病因 经消化道：呕吐、腹泻、胃肠吸引术丢失体液 经皮肤：大汗、大面积烧伤等 经肾：排钠性利尿剂的使用等,注意：低渗性脱水往往与治疗不当有关;但大量体液丢失也可引起（低血容量ADH分泌增多）,病理生理,肾素醛固酮系统,低渗性缺水时的体液分布,低渗性缺水,正常体液容量,病理生理,110mmol/L,重度缺钠,血 清 钠,临床表现,严重休克并伴 脑水肿表现,120mmol/L,中度缺钠,周围循环 衰竭表现,130mmol/L,轻度缺钠,轻度循环血 量不足表现,低渗性缺水临床表现,低渗性缺水,诊断检查 尿钠,氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Hct升高 NPN，BUN升高,处理原则,去除病因 补液：等渗液或高渗盐水 轻、中度缺钠：补5%GNS溶液 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液 补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0.6（女0.5） 注意:NaHCO3、K+补充,课堂练习,1.低渗性缺水： 2.等渗性脱水时体液的主要改变 A细胞内液急剧减少 B细胞外液急剧减少 C细胞内液高渗 D细胞内液低渗 E细胞内液和细胞外液同时急剧减少,3.口渴、尿少、比重高、皮肤弹性差系 A高渗性脱水 B低渗性脱水 C等渗性脱水 D高血钾症 E低血钾症 4.低渗性缺水补液时所需溶液的性质?,课后习题,5. 低渗性缺水的表现是： A. 口渴 B. 血液稀释 C. 血钠增高 D. 尿比重下降 E. 尿比重升高 6. 关于等渗性缺水，下列哪项不正确？ A. 口渴不明显 B. 水、钠急剧丧失 C. 血清钠明显降低 D. 外科临床最多见 E. 治疗以补充生理盐水为主,高渗性缺水,hypertonic dehydration 原发性缺水，失水失钠 血钠浓度 150mmol/L 血浆渗透压 310mmol/L 病因 摄入水分不足 水分丧失过多,病理生理,ECF,细胞内 液外移,ICF,脱水热,皮肤蒸发减少,散热减少,高渗性缺水时的体液分布,高渗性缺水,正常体液分布,ECF,病理生理,6%,重度脱水,体重下降程度,临床表现,上述症状和 意识障碍， 甚至高热,4%6%,中度脱水,烦渴、口唇干裂、 眼窝凹陷；乏力、 皮肤弹性差,2%4%,轻度脱水,口渴,高渗性缺水临床表现,高渗性缺水,诊断检查 尿钠升高，尿比重升高 RBC，HB，Hct升高 血清钠升高 150mmol/L,处理原则,去除原因，补液 补液种类 低渗液（0.45%氯化钠），5%Gs 补液量 *根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml *按血清钠浓度计算，补水量ml=（血清钠测得值血清钠正常值）体重4 再加2000ml生理需要量 注意：适当补钠及补钾（血液浓缩）,三型缺水的比较,高渗性缺水,低渗性缺水,等渗性缺水,机制,水摄入不足丢失过多,体液丧失单纯补水,水钠等比例丢失,体液特点,ECF高渗，细胞内液丢失为主,ECF低渗，细胞外液丢失为主,ECF等渗,对机体的影响,口渴明显、尿少、脑细胞脱水，易出现脑出血和脱水热,循环血量不足，易出现休克和脑细胞水肿,口渴、血容量不足休克,缺水时的体液分布,高渗性缺水,等渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,ECF,高渗性脱水可否转变为低渗性脱水？,低渗性脱水可否转变为高渗性脱水?,护理评估,年龄 体重 生活习惯 既往史 身体状况 辅助检查 心理和社会支持,1、局部：皮肤/粘膜 2、全身：生命体征 神经症状 出入水量,护理问题/诊断,体液不足：与高热、呕吐、腹泻等有关 有皮肤完整性受损的危险：与循环灌注不足有关 有受伤的危险：与意识障碍、低血压有关,护理措施（一）,1、去除病因 2、实施液体疗法 定量 定性 定时 3、记录出入量 4、疗效观察,补 液 计 划,定量（输液总量） 生理需要量 已经丧失量 额外丧失量,（一）生理需要量,每日水的生理需要量估算,体 重 A（第一个10kg） B（第二个10kg） C（其余体重kg）,需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d),1.公式计算法,2.基础需要量计算法,5%10%GS 1500ml 5%GNS 500ml 10%KCl 3040ml 基础需要量 2000ml,（二）已丧失量 指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。 需补充的液体量为体重： 轻度2%-4%：10001500ml 中度4%-6%：15003000ml 重度6%以上:3000ml以上,（三）继续丧失量 又称额外丧失量，包括外在性、内在性丧失。 外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。 内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠 道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因 此须根据病情变化估计补液量。,成人体温达40，需多补充6001000ml液体； 中度出汗约丧失5001000ml液体（含钠1.252.5g); 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为8001200ml。,定性 高渗性脱水以补充水分为主：0.45%低渗盐水； 低渗性脱水以补充钠盐为主：严重者可补充高渗盐溶液； 等渗性脱水补充等渗盐溶液。,定时(定速),输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。 输液速度计算（滴数/分）： 输液总量（ml）输液时数=ml/h。 ml/h 60= ml/min。 ml/min*20=滴数/min。,护理措施（二）,1、加强观察 2、预防压疮 3、预防口腔炎,护理措施（三）,监测血压 安全的活动 安全防护措施,第三节 钾代谢异常,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 血钾： 特点：,食物（蔬菜等） 3-4 g/D 消化道 主要存在于细胞 肾脏（主要）、粪便 3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,钾的代谢,低钾血症,Hypokalemia,Plasma K+ 3.5mmol/L,低钾血症,病因 钾摄入不足 钾丢失过多 钾由细胞外进入细胞内,临床表现 1.肌无力-严重时出现呼吸肌麻痹，软瘫等 2.疲倦、昏睡，意识混乱等神经系统症状 3.消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹 4.心脏传导及节律异常 5.碱中毒 反常性酸性尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,低钾血症,低钾血症,低钾血症的心电图变化,处理原则,治疗原发病，补钾 尽量口服 禁止推注 静脉滴注者需注意 不宜过浓，浓度40mmol/L（0.3%）； 不宜过快，速度20mmol/L40mmol/L 或60滴/分； 不宜过早，见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d 不宜过大，补钾量：36克；严重缺钾补68克 常用10%KCl,伴有酸中毒或有肝功能损害，改用谷氨酸钾（碱性）,高钾血症,Hyperkalemia 血K+ 5.5mmol/L 病因 钾摄入过多 钾排泄减少 细胞内钾释出过多,高钾血症,临床表现 神经肌肉应激性改变 心肌应激能力下降 辅助检查 心电图改变：T波高而尖、QT间期延长、随后出现QRS波、PR间期延长,高钾血症处理原则,治疗原发病 停止输注或口服含钾药物 对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙 降低血清钾浓度,输注5%NaHCO3 高渗能增加血容量 碱性使K+ 移入细胞内或由尿排出 钠对K+ 有对抗作用 25%葡萄糖溶液100ml200ml，每35g糖加入正规胰岛素1u静脉滴注，使K+ 移入细胞内 口服阳离子交换树脂 腹膜透析或血液透析,降低血清钾浓度,总结：补液原则(补充案例）,能口服者尽量口服 静脉补液 首先扩容 首选平衡液 晶:胶=23:1 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿40ml) 分次补充，观察调整。,第五节 酸碱平衡失调,酸碱平衡及调节,体液平衡的调节 血浆正常PH：7.357.45 缓冲系统:HCO3-/H2CO3 脏器调节 肺:调节CO2 肾脏:Na+-H+交换、 HCO3-重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸,酸碱平衡失调分类,HCO3- H2CO3,CO2CPPH,代谢性酸中毒,CO2CPPH,代谢性碱中毒,PCO2PH,呼吸性酸中毒,PCO2 PH ,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),体内HCO3-原发性减少，外科最常见 病因 代谢性产酸过多 碱性消化液大量丢失 肾功能不全： HCO3-重吸收减少， H+排出增多,临床表现,随病因不同而不同 常伴有中、重脱水症状 典型症状,1、呼吸深而快，高达4050次/分，呼气带有酮味 2、面色潮红、心率加快、血压偏低 3、严重可有神志不清、昏迷,辅助检查,1、动脉血PH低于7.35,2、CO2CP降低，PCO2轻度降低,处理原则,治疗原发病，逐步纠正 16mmol/L 血浆HCO3- 18mmol/L 病因治疗和纠正脱水 血浆HCO3- 10mmol/L 碱性药物治疗， 5%NaHCO3 注意低钙、低钾,代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis),体内HCO3原发性增多 病因 幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量H+、CI+，低氯性碱中毒 严重低血钾： H+、K+交换 碱性药物摄入过多 某些利尿剂的使用,临床表现,轻度：无特殊，被原发病掩盖 重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的表现，低血钠、低血钙 特征改变：呼吸浅而慢 实验室检查 动脉血PH高于7.45 CO2CP增高，PCO2轻度增高,处理原则,治疗原发病 轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正 重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（ CO2CP及血清电解质监测下） 处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙,呼吸性酸中毒（Respiratory acidosis),肺泡通气不足以致体内CO2不能排出或吸入过多CO2而引起高碳酸血症 病因 呼吸中枢受抑制 胸部活动首受限 慢性阻塞性肺疾病,临床表现,呼吸困难、胸闷、气促、紫绀 持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷 反射减低，迟缓性麻痹 突发心室纤颤，甚至死亡 诊断检查 PH45mmHg,处理原则,治疗原