椎间盘突出的临床（师强华）课件

椎间盘突出的临床治疗,山西中医学院附属医院 师强华,定 义,又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。 发病部位以腰椎4-5之间最常见，腰5骶1间次之。,好发人群,发病年龄 2040，男多于女 68：1。 职业特点 体力劳动者居多。,解剖生理,解剖生理 椎间盘位于两个椎体之间，由玻璃样软骨板、纤维环和髓核组成。占脊柱全长的1/4。其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。 软骨终板上下各一，其平均厚度为1mm。它的作用是承受压力、保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收现象，防止髓核突入椎体。,生理结构,纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环分为内、外两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的2倍。纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨终板上，保持脊椎的稳定性,生理结构,髓核为脊索残余组织，灰白色，水的含量可占髓核总量的75%90%，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代。各种成分结合，使髓核形成立体网状胶样结构。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平。 纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。,病机,发病机理 椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为甚。 内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛） 外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵袭。,急性发作,急性损伤： 负重时 间盘受力不均 纤维环破裂,扭、挫、闪,盘内压力过大,髓核突出,刺激、 压迫脊神经或脊髓,神经痛症状,慢性发作,慢性劳损,久坐、缺少运动,加重间盘及周围韧带退变,间盘突出,充血 水肿,神经根受刺激或压迫,神经痛症状,临床分型,以椎间盘突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。 中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫; 外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;,临床分型,远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压; 侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。,腰间盘突出症,垂直向椎体内突出（许莫结节）。,髓核病理分类,（1）周围性纤维环膨出，不引起严重的神经根压迫 （2）局部性纤维环膨出（椎间盘膨出）。 （3）椎间盘突出，移位的髓核限于很少几层纤维环内，挤压纤维环向外突出。 （4）椎间盘脱出，移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带以下。 （5）椎间盘游离，突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。,临床表现,1 腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出现时间不同，由臀部开始，放射至大腿后部，小腿外侧，足背及足底外侧或足趾。 2 行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时疼痛加重。 3 病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。 4 腰部活动受限,行走跛行.,腰间盘突出症,诊断 1 临床表现。 2 脊柱侧凸，多向患侧凸。 3 压痛和放射痛。 4 直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。 5 腱反射异常。 6 相应区域皮感减弱，肌力减弱。 7 X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。,腰间盘突出症,直腿抬高试验,屈颈试验,临床治疗,1、非手术治疗 （1）绝对卧床休息，一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。 （2）持续牵引 可增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。 （3）硬膜外注射糖皮质激素：其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连，常用醋酸泼尼松龙每周1次，3次为一疗程。 （4）理疗、推拿和按摩。 2、手术治疗 非手术治疗无效或巨大或骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术，人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。,推拿治疗,目的：增加局部组织痛阈，缓解肌紧张，降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳；改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强气血循行，消除组织水肿。,推拿治疗,推拿治疗 治则：舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。 部位及取穴：背腰及下肢、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑。 手法：揉按、按压、弹拨、滚法、运动关节类手法等。,腰间盘突出症,预后 病情易反复，如治疗及时，配合功能锻炼，预后好。,腰间盘突出症,注意事项 1 治疗期间，平卧硬板床，注意腰部保暖。 2 诊断明确，中央型间盘突出推拿时应慎重。 3恢复期，应加强功能锻炼，避免劳累及受凉。,健康教育,1.日常指导 保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。 2.休息 指导病