冠心病合理用药热点张晶

冠心病合理用药几个热点,张晶 内蒙古中医医院心病科,1、如何正确认识 冠心病和冠脉病？,（1）冠心病的概念： 冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征， 称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。,（2）对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄50%的患者，应该诊断为冠状动脉（粥样硬化）病（Coronary Artery Disease, CAD），简称冠脉病。,（3）冠脉病是冠心病的早期病变，前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块，不稳定，易破裂，更易导致ACS的突发。 因此，对冠脉病更应重视，早发现，早防控，是冠心病/冠脉病防治方向。,（2）心电图动态改变， 心绞痛时ST段水平/下斜型降低0.1mV，阳性30%-40%； 也可无痛性心肌缺血。 对于长期ECG无动态“ST-T”改变，不是冠脉血管性缺血，而是高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。,（3）若静息ECG无缺血，可动态监测（12导联Holter），也可激发：平板/踏车运动试验，腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。诊断准确性约80%左右，10%-20%假阳性/假阴性。切记不稳定心绞痛不做运动试验，冠造更安全。 （4）冠脉造影，99%准确性，200 m直径的冠脉显影。但对痉挛性/微血管性缺血（X综合征）缺直接证据。,（5）冠脉内超声，可准确判定不规则/功能性狭窄及AS斑块的稳定性和危险性，有助PCI选择及疗效监测。 （6）诊断宛若破案，要充分证据，典型的缺血症状，检查证据，确诊不难。 不典型/证据不足，宁可：“诊断从宽，治疗从严”，暂不要戴帽子，先治疗，同时寻找证据，选择规范方案。,3、如何科学评估冠心病， 以及避免诊治误区是合理治疗的前提,（一）冠心病患者诊治中要评估： （1）证据是否充足，疑诊/确诊，冠心病患者/嫌疑人 ？ （2）权衡：效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。 （3）形态学评估：冠造金标准，并不是都必须冠造，可先经高速多排（64排）CTA筛查。冠造最好有接受冠脉重建术（支架/搭桥）必要时作。,（一）冠心病患者诊治中要评估： （4）冠状动脉功能评估：有缺血是介入/手术指征。稳定、无缺血且病变不重者，宜保守，定期随访。 （5）心功能评估，心超收缩/舒张功能，心脏结构及血动学；心电监测/Holter评价心电稳定否，预防心律失常。,（一）冠心病患者诊治中要评估： （6）危险因素评估达标：血压、血脂、血糖、体重、生活方式改善及心理。 （7）评价防治策略：强调：形态与功能评估相结合，预防与治疗结合，一级与二级预防结合，专科与全科结合，医护患互动相结合，让患者掌握科学知识，防止各种误区。,（二）冠心病防治中常见误区： （1）症状导向性用药，不认为冠心病是终生病，只要无胸痛，认为病愈，不坚持长期应用有用疗法。 （2）滥用不肯定药物或器具，单用尚无可靠证据的 药物停用指南推荐的肯定药物。,（二）冠心病防治中常见误区： （3）只图药费便宜，尤病情不稳时用些质量不稳定/不可靠药物，使控制不力。 （4）看药物说明书后过分担心副作用，不愿承担少的副作用，反而承担着未能有效控制病情所致的巨大风险，使冠心病 “不定时炸弹” 随时可能“引爆” ！,（二）冠心病防治中常见误区： （5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。 （6）当缺血药物疗效不好时，不愿接受介入/手术；反而，当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，心梗区内无存活心肌反而滥用介入/手术。,4、如何能早期诊断和 防治冠心病或冠脉病？,（一）心血管病的早期筛查实施程序： （1）寻找高危人群：危险因素多筛查：高血压、高胆固醇、糖尿病 、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒性格及危险年龄（男40岁，女55岁或绝经后）。 （2）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或怀疑心血管病且紧张者。,（一）心血管病的早期筛查实施程序： （3）筛查项目：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排（64排）CTA、心电图/核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。 必要时可选12导联Holter及冠脉造影。,（一）心血管病的早期筛查实施程序： （4）避免测定无循证指标：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。 （5）主要冠脉/脑血管50%的AS斑块，伴多项危险因素，启动“ABCDE” 方案，控制达标进行一级预防。,（二）如何防控冠脉病 （1）高危并临界性冠脉AS病人，因运动试验阴性、且无症，CTA50%节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用 “ABCDE” 方案。停用无证据药。 （2）为引起重视、控制病变发展，也可戴上冠心病（无症状型）的帽子，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。,（二）如何防控冠脉病 （3）假如患者控制不力、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。 “魔高一尺、道高一丈”,（二）如何防控冠脉病 （4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时， 指导改善生活方式，使体重减轻（体重指数BMI 25.0 kg/(m)2，并与药物配合全面达标。,（二）如何防控冠脉病 （5）替米沙坦（ARB）与氨氯地平（长效CCB）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，最佳配伍之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。 合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。,（二）如何防控冠脉病 （6）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊/择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对ACS获益最大。 （7）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,5、冠心病的防治策略 及其合理用药原则,（1）科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持正确的防治策略。,（2）长期落实A、B、C、D、E： A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: Beta阻滞剂使心率达标，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物使LDL-C降至较低水平，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，有氧性的适量体力运动。,（3）ST抬高型AMI，尽快（12小时内）行再灌注（急诊PCI或溶栓）。 （4）非ST抬高型AMI或不稳定心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、Beta阻滞剂及钙拮抗剂），及抗危险因素（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。,（5）治疗决策中要评估： 效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。 （6）科学合理评价冠心病疗效。 （7）在循证指南指导下，特别注意个性化原则，正确方向与具体用药相结合。,总之，强调： （1）目标防治：防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。 （2）危险分层：诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。 （3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！,冠心病全面治疗理念：,病因治疗：治本：循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点） 对症治疗：治标：功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点） 病理生理治疗：标本皆治：缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）,冠心病全面治疗理念：-功能性心脏症状学治疗,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 积极处理危险因素、去除诱因,冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 某些中药缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCT证据！,高效防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新,大预防：重视慢性大病的防治，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。 大健康：一、疾病人群的康复； 二、最重要的是 “三高”人群的健康； 三、提高全民族健康水平。 大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式