功能障碍性胆绞痛的临床认识

功能障碍性胆绞痛的临床认识,概念：,指临床发作的基本原因是由于胆道（或胆囊管）排流功能异常或胆囊异常扭转等引起，而无器质性胆系损伤者。,正常胆系动力学,肝外胆系的功能包括排出胆汁入十二指肠及浓缩贮存胆汁。其中依靠胆囊、胆总管及oddis括约肌三者的协调。神经体液因素起重要调节作用。 因素：肝内胆汁排压及量；胆道通畅 及压力、胆囊张力、收缩 力、OS的张力及收缩力等。,1. 胆囊动力学： 肝胆汁正常分泌压：1.182.45kpa 胆总管内压力为：0.981.47 kpa 如胆总管内压力2.94 kpa则肝胆汁分泌停止。 静止期胆囊内压约1.3 kpa，而在强收缩期可达2.63.2 kpa。 胆囊排空受N体液调节，其中,cck os松驰 cck-op + 胆汁排入十二 蛙皮素 + 胆囊收缩 指肠 组胺 + + 乙酰胆碱 - 迷走N VIP (-),OS的神经体液调节,持续时间 （1）进食cck分泌 OS 基础压 胆汁流出 收缩振幅 （2）迷走N + 胆囊排出量 - os收缩 + 肾上腺素N！ - + 胰高血糖、cck、蛙皮素 吗啡、胃泌素、 硝酸甘油、度冷丁,免疫组化学研究表明，内源性N联系在近端胆管、胆囊和os间有N联系，这些N网结可调节os功能。,三、 临床类别及病因：,1. 胆囊舒缩功能紊乱： （1） 胆囊运动功能亢进或张力过高：因胆囊快排空或胆总管短期内扩张而致疼痛。 （2） 胆囊运动功能或张力低下：胆囊餐后收缩无力排空缓慢、容积大，与cck或敏感性有关，或先天胆囊肌层发育不良。易形成结石或炎症。,2. oddis括约肌功能紊乱： （1） os痉挛是胆道功能障碍最常见的类型，多由精神等因素诱发或邻近病变使os痉挛、胆道压力、胆囊增大、餐后排空。 （2） 胆囊切除术后的os功能紊乱：术后胆汁排入十二指肠的调节障碍，也是胆囊切除后非器质性病因的一种表现，与胆囊作为cck靶器管消失，使cck造成胆酸过多进入肠道，反馈引起cck和胆道肠道动力学改变。,3. 胆囊管综合症： 指胆囊颈管由于慢性非特异炎症致粘连狭窄或胆管扭曲（妊娠更易）等引起非结石性不全梗阻（Schmien综合症）。胆汁能缓慢进入胆囊，但餐后不能顺利排出，诱发胆囊强收缩。,4 胆囊扭转： 先天发育变异形成浮动胆囊，在体位骤变或女性经期等因素，诱发胆囊及颈管扭转而致。,四.临床表现：,1.右上腹痛：常见向背部放射，餐后多见，与胆绞痛相似，特点是程度较轻，时间短，与精神因素常有关，无发热与黄疸（Oddis括约肌痉挛症除外）。 2. 消化不良症：餐后上腹胀满不适感，特别不能耐受脂餐食物或可诱发疼痛。 3. 体检时右上腹有压痛，少数可有Murphy征阳性。 4.胆囊舒缩功能紊乱的脂餐检查：运动亢进型其排胆速度快(15分钟可排大部分)但胆囊张力和形态正常。张力过高型胆汁排空速度正常，但胆囊增大张力高，如快速排胆使总管张力突然增高可造成腹痛。,五.诊断：,1. B超检查 （1）可发现肿大胆囊及其位置改变，鉴别胆囊扭转症。 （2）OS运动功能异常常提示胆总管增宽而无其它器质性阻塞病灶者，可皮下注射吗啡10毫克诱发疼痛后，吸入亚硝酸异戊酯后症状迅速消退者。,2. 胆囊运动功能检测：超声检查正常进脂餐后与空腹比较胆囊容量，由335ml15分16ml 60分82ml，即15分胆囊容量下降50%，60分减少75%，用以测定胆囊排空功能有无亢进或低下。,3. 胆囊造影术运用： 在注入造影剂空腹显影后，静注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片与空腹影象比较，应与超声检查相符。此项可用于胆囊运动功能异常。如胆囊管综合征时亦可用此方法在CCK注射后可见胆囊容量下降仅545%（正常5085%）。,4.ERCP检查：可用于胆囊管综合症的诊断，显示胆囊管不显影或变形狭窄，不易插入OS时应考虑OS痉挛或其它。 5.OS测压：测压管退至OS部，压力可增加0.661.33 kpa，如1.33 kpa为痉挛。,六.治疗：,1. 消除精神因素： 2. 饮食疗法：规律定餐，低脂饮食（胆囊运动功能亢进和张力过高者）。 3. 对症治疗：镇静与解痉（解痉灵、硝酸甘油、维生素K3）.