医疗和护理文件记录课件

医疗和护理文件记录,护理系 杨莉莉,课堂目标,掌握医疗文件的书写原则 掌握体温单的正确的绘制方法 掌握医嘱的种类及其正确处理方法 熟悉液体出入量、重症记录单、病室报告的正确书写方法 了解出入院病历的排列顺序,医疗文件,对病人治疗护理措施及病情观察过程的记录 第一手的原始文字的记载 客观反映病情变化 为制定恰当的治疗和护理计划提供指导 属合法文件，可作诉讼案件和调查的证据,医疗文件包括,体温单 医嘱本 治疗单 治疗记录单,液体出入量记录单 重症记录单 病室报告（即交班报告）,记录的意义,沟通：医护、护护 评估：了解病情、确定护理问题 研究：科研的重要资料，尤其是回顾性研究 教学：理论在实践中的具体应用 考核：护理管理的信息资料 法律依据：医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据,医疗和护理文件的记录和管理,记录的原则,及时：讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记 准确：如实记录 完整: 项目齐全 简要：简明扼要、言简意赅 清晰：完整、清洁、不可随意涂改,医疗和护理文件的记录和管理,管理的要求,按规定放置 保持整洁、完整 病人及家属不得随意翻阅，擅自带离病区 保存期限： 体温单，医嘱单，重症记录单，长期保管 交班报告本保存一年，医嘱本保存2年。,医疗和护理文件的记录和管理,眉 栏,用蓝钢笔填写 入院日期年、月、日齐全；中间短横线相连,体温单的绘制,眉 栏,日期：蓝钢笔 首页:首日年月日齐全中间短横线相连 后六日只写日 遇新月则写月日 遇新年则写年月日 1月不可写作元月 非首页:第一日只写月日其余同前,体温单的绘制,40-42之间区域：红钢笔,入院、出院、分娩、手术、转科、死亡 顶格竖写，一格一字 （ “点”字在41以下首格）,体温单的绘制,40-35之间区域：红蓝铅笔,体温曲线： 口温为蓝“”，腋温为蓝“”，肛温为蓝“”； 不压纵线，蓝线相连 两次相同以蓝线相连 物理降温：同一纵格红圈表示,并与降温前体温 以红虚线相连,体温单的绘制,脉搏曲线：,红点表示 不压纵线红线相连 两次相同仍以红线相连 与体温占同一位置：蓝叉外套红圈 两次均相同：连线上蓝下红 脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划斜线填满。,体温单的绘制,心率曲线,红圈“”,体温单的绘制,35以下区域：红钢笔,体温不升：35线顶格写体温不升 请假外出：35线顶格写请假或归院,体温单的绘制,体温单的绘制,底栏（34以下区域）的填写方法,呼吸 大便次数 尿量 输入液量 痰量 血压 身高、体重 手术生产日期,体温单的绘制,呼吸,用红铅笔填写 前后两次数值，上下交错,大便次数,用红铅笔表示，次数填在后一格，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。 未解大便，记“0” 大便失禁以“”表示 灌肠符号以“E”表示 假肛以“”表示 举例说明：0/E， 1/E，12/E，4/2E,体温单的绘制,尿量,记录24小时的总量 后一格，用红钢笔 不写单位，默认单位为ml 小便失禁以“”表示 导尿以“C”表示,体温单的绘制,输入液量,用红钢笔填写， 后一格， 不写单位，默认单位ml。,体温单的绘制,痰量,用红钢笔填写 后一格 不写单位，默认单位ml.,体温单的绘制,血压,用红钢笔填写 前一格 不写单位，默认单位为mmHg 连测的 上午填前一格，下午填后一格 术前血压写在前一格，术后血压写在后一格,体温单的绘制,身高、体重,用红钢笔填写， 身高填在前一格，不写单位，默认单位cm 体重填在后一格，不写单位，默认单位kg 病情危重不宜测体重者在体重栏内用红钢笔写“平车”。,体温单的绘制,手术生产日期,用红钢笔填写 填在后一格 手术次日为术后