原发性肝癌006课件

原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver,西藏大学医学院 内科教研室,原发性肝癌(Primary carcinoma of the liver)：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生 的癌，可以发生在何年龄， 4049岁为最多，男女之比2-51。 全世界每年新发肝癌约45%在我国大陆。,流行病学,世界：东南亚及非洲撒哈拉地区为高 欧美、大洋洲为低发区。 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西 南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其它 地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区， 肝癌年死亡率可达40/100000以上 男女比：高发区3-4：1， 低发区1-2：1。 年龄：高发区：40-49岁最高， 低发区：多见于老年。,值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约45发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。,病因及发病机理,原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。,二肝硬化 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病因与发病机制,三.黄曲霉毒素 黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强 烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是 肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝 癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆 花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严 重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可 能是某些地区肝癌多发的因素。,病因与发病机制,四.饮用水污染 池溏中生长的蓝绿藻类毒素污染水源 地面水被 有机致癌物污染（如六氯苯、 苯并芘、多氯联苯、 氯仿等）。,病因与发病机制,五其他（化学致癌物） 1化学物质：如亚硝胺类、氮芥类、有机氯农药等。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。 2寄生虫：华支睾吸虫感染，刺激胆管上皮增生，导致原发性胆管细胞癌。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。,病因与发病机制,病 理,一分型,（一）大体形态分型,1块状型：D5cm. 巨块10cm。可呈单个、多个或融合成块。圆形，质硬，呈膨胀性生长。癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。,2. 结节型：较多见，D=5cm，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。 当癌结节的直径或两个癌结节直径之和3厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。,孤立的癌结节D3cm。,3. 弥漫性：最少见 有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝 脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往 因肝功能衰竭而死亡。,巨块型肝癌,小肝癌,（二）细胞分型,1.肝细胞型（HCC）：由肝细胞发展而来，约占90%，细胞呈多角型或圆形，排列成巢，有丰富的血窦而无间质。 2.胆管细胞型（CCC）：由胆管细胞发展而来，癌细胞呈立方型或柱状，纤维组织多血窦少。 3.混合型：呈过度形态，既不像肝细胞又不完全像胆管细胞。,肝细胞癌,一转移途径,（一）血行转移：肝内经门静脉转移，引 起多发性转移灶和门静脉高压。 肝外（占50%）肺、肾上腺、骨、肾、脑。 （二）淋巴结转移：肝门淋巴结转移最多见。 （三）种植转移：血性胸腹水。,临 床 表 现,肝癌自然病程的新概念 本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为26月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,临 床 表 现,按肝癌的发展可分为： 亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。 从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约35厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。 一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。,临 床 表 现,中晚期的临床表现 一肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛。 肝痛肿瘤快速生长，或肝包膜被牵拉 侵犯膈肌牵涉右肩痛 向后生长右腰痛 肝结节破裂坏死剧痛和腹膜刺激征 。 大出血昏厥 休克,二肝肿大：肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。上腹部呈局部隆起或饱满，膈抬高。 三黄疸：晚期出现 1.肝细胞损坏 2. 癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管 3. 癌组织和血块脱落引起胆道梗阻,四肝硬化征象：门脉高压脾大、腹水、 侧支循环形成 腹水很快增多：漏出性或血性腹水 五恶性肿瘤全身表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力 六. 伴癌综合征 自发性低血糖 红细胞增多症 七转移灶症状：肺、骨、胸腔、脑,临床分期,I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者,并发症,1、肝性脑病：占死因1/3。 2、上消化道出血：占死因15%。原因有血管破 裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能 障碍。 3、继发感染，如肺炎、败血症、肠道感染等 4、肝癌结节破裂，占死因10%。,实验室及其它检查 Laboratory tests and investigations,实验室检查和其他检查 一肿瘤标志物的检测（一）,（一）甲胎蛋白（ （-fetoprotein，AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 ，阳性率70-90% 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值：500g/L 持续四周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP在200g/L以上，持续8周,肿瘤标志物的检测（二） （二)-谷氨酰转移酶同工酶（GGT2）：在原发性和转移性肝癌的阳性 率可提高到90%，特异性达97.1% （三）异常凝血酶原（APT）：肝癌细胞自身有合 成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶的 功能 250g/L为阳性。阳性率67%，对亚临床性肝癌有早期诊断价值。 (四) 血清岩藻糖苷酶AFU： 110nKat/L考虑为肝癌，对AFP阴性或小肝癌有诊断价值，阳性率70% （五）其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶 或5，核苷酸磷酸二酯酶同工酶V,二超声显像：显示直径为2cm以上的肿瘤， 对早期定位诊断 三CT：阳性率90%以上，直径2cm以上，结 合肝动脉造影（CTA）可检出直径1cm以下的肿瘤。 四X线肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动 脉造影 DSA 五放射性核素肝显像 六磁共振显像（MRI） 七肝穿刺活检 八剖腹探查,肝内多个结节,肝内多个结节,弥漫性肝癌,小肝癌（箭头）,肝细胞癌,磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）,诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,诊 断,依据：1有肝病史的中年、男性 2不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性 肝 肿大 3AFP测定加上述检查 高危人群：肝炎史五年以上，HBV或HCV阳性， 35岁以上 AFP500g/L 持续4周 AFP200g/L，持续8周 亚临床肝癌：AFP普查检出的早期病例，无任何症状或体征,鉴 别 诊 断,一继发性肝癌 肝外有原发肿瘤； AFP阴性（少数阳性）。 确诊关键是找到肝外原发癌的证据。,二肝硬化 ：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情，可以正确诊断。 三活动性肝炎（急、慢性肝炎，肝硬化活动期） 动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。 四. 临近肝区的肝外肿瘤 胃、肾、肾上腺、胰腺等，AFP阴性,五肝脓肿 明显炎症表现，肝大而表面光滑，触痛， 右上腹肌紧张， 白细胞上升,肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、 包虫病,治疗 Treatment,治 疗,一手术治疗 适应症：1.诊断明确 2.肝功能代偿良好 3.心肺功能良好 巨大无法切除肝癌经综合缩小切除，称为肝癌的二期切除 二.局部治疗： 经导管肝动脉栓塞术（）， 局部化疗栓塞术（C） 肝血流阻断术（肝动脉结扎或门静脉分支结扎）,2. 经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI） 3. 射频：高温物理方法 4. 微波：热凝固效应 液氮冷冻 ： 196。 氩氦刀冷冻技术： 是一种只在刀尖冷冻而刀柄保持常温、唯一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器。刀尖温度可在数秒钟内降到180 ，借助氦气又可使温度升至+2045 。 激光治疗 高功率激光,二.放射治疗 60Co+直线加速器40Gy（4000rad） 肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗 三.化学抗肿瘤药物治疗 CDDP方案 （环磷酰胺、顺铂、阿霉素、地米） 肝动脉栓塞化疗（TA